【座談会】 総合診療医の役割を可視化する

神野 正博氏（董仙会恵寿総合病院理事長） 前野 哲博氏（筑波大学医学医療系/同附属病院総合診療科 教授・副病院長）＝司会 伊関 友伸氏（城西大学経営学部教授）

　2018年4月の新専門医制度スタートに伴い19番目の基本領域に位置付けられた総合診療専門医は，その概念の提唱から日が浅く，進路選択を前にした若手医師はもちろん，国民からの理解も十分とは言えない。総合診療医の養成が日本の医療に与える影響を明らかにする目的で，厚労科研「総合診療が地域医療における専門医や他職種連携等に与える効果についての研究」（研究代表者＝前野哲博氏）が実施され，その成果が2018年7月に公表された（註）。

　今なぜ，総合診療医の役割を可視化する必要があるのか。研究代表者の前野氏を司会に，病院経営の立場から地域医療に取り組む神野正博氏，行政学の観点から地域医療や自治体病院の経営を研究する伊関友伸氏の三氏が，総合診療医の専門性と期待される役割を議論した。

前野　総合診療医は少子高齢化が進む日本において重要と認める声がある一方，ネガティブな意見を耳にすることもしばしばあります。背景には，人によって総合診療のイメージが異なり，議論が十分にかみ合っていない現状があるからです。

　そこで，日本の医療に即した総合診療医像を可視化し，期待される役割の共通認識を広げる目的で，全国規模の調査や各地のモデル事例を報告書にまとめました。初めに，先生方の考える総合診療医の概念と期待する役割をお話しください。

伊関　総合診療医は，医療を通じて地域の問題を解決できる医師と考えています。医師不足に悩む全国の病院を数多く見てきた実感として，へき地や地方に限らず，都市部の中小病院も厳しい現実に直面しています。2025年，2035年と高齢化がさらに進み，医療のニーズが多様で複雑になる時代，幅広い診療能力を備えて患者の生活や不安にも対応できる総合診療医には大きな期待を寄せています。

神野　英国の総合診療医（General Practitioner；GP）や米国の家庭医（Family Physician），あるいはHospitalistと呼ばれる米国の病院総合医などと比べ，日本で志向される総合診療医の輪郭はこれまではっきりとせず，その位置付けをめぐる議論が多くなされてきました。日本の総合診療医に対し，かつて私は家庭医に近いイメージを持っていましたが，大規模病院に患者が押し寄せ医師の疲弊を招く日本の医療状況を踏まえると，1次救急を中心にゲートキーパーの役割も総合診療医には求められると考えます。

前野　総合診療医がうまく機能すれば，後方病院に送る適切な判断や退院後の生活を含めた支援も円滑になるでしょう。例えば，糖尿病で定期通院中に脳梗塞を発症した患者に対して同じ総合診療医が，適切に初期診療を行って救命救急センターに送り，麻痺が残った状態で地域に戻ってきてからは家族や社会背景まで把握し，介護福祉職と連携して生活までサポートする，といったケアを提供できます。

神野　急性期では臓器専門医との連携を進め，回復期では看護・介護職と共に包括的で継続的なケアを提供する姿が，今の日本に即した総合診療医像になるのはないでしょうか。

前野　そうですね。総合診療の範囲は単に複数の診療科をカバーするだけにとどまりません。地域に一歩出れば多職種と共にかかわりながら，予防から治療，健康増進や生活支援など，安心して暮らせるシステムの構築に貢献する役割が期待されます。総合診療の魅力と可能性は，医療を通して「暮らし」を丸ごと診られる点にあると言えます。

総合診療医の道は，なぜ若手医師に選ばれないのか

前野　生活者の人生全てにアプローチする総合診療医は，医師を志す原点でもある「人の役に立ちたい」との思いを実現できる，やりがいのある仕事だと学生に伝えています。総合診療に興味を持つ学生・研修医は近年増えているとの手応えは感じているものの，進路として総合診療医を選ぶ人は少なく，総合診療の専攻医採用数は初年度2018年は184人，2019年度の応募も1次募集時点で昨年度とほぼ同数の158人にとどまっています。これには，どのような理由が考えられるでしょう。

神野　総合診療の診療範囲の曖昧さと専門性の理解が不十分な点が挙げられます。加えて，総合診療専門医は医療資源の少ない地域に研修に行くことが義務のような議論に焦点が当たってしまっていることも一因でしょう。医師の偏在を臨床研修制度や専門医制度だけで根本的に改善するのは難しいにもかかわらず。

前野　残念ながらそれが大きなメッセージを持ち，総合診療医は「へき地で働く医師」あるいは「高齢者を診るための医師」と研修医に思われている面があります。

神野　総合診療医はへき地の診療所で働くだけではなく，都市部の病院にも必要となります。

前野　地域密着型の病院では，複雑な問題を持った患者さんに対し訪問診療を行うこともあり，場合によっては在宅での看取りも行います。一方，大規模病院も，臓器専門医の専門性がより高度化する中，さまざまな症状をトータルで診る総合診療部門は不可欠です。

伊関　それに，少子化が進むこの先，小児科医が地域で24時間365日救急対応することが現実的に難しくなれば，プライマリ・ケアで子どもも診られる医師は一層求められます。

　こうした幅広いニーズがあるにもかかわらず希望者が増えないのは，総合診療医のキャリアをスタートする専攻医の研修先に，魅力ある職場が少ないのも理由ではないでしょうか。

前野　総合診療医を必要とするフィールドはどの地域にもたくさんあるのは間違いありません。問題は，専門医教育の指導体制が不十分なことです。どんなに魅力的な現場でも，指導医のいない診療所や中小病院にいきなり専攻医が進むのは不安が大きいでしょうし，大規模病院で急性期の研鑽を積む機会も必要です。病院，診療所，どこで研修を受けても適切な教育を受けられる指導体制の整備が必要であり，両者を行き来しながら総合的な診療能力を身につけられるトータルのキャリアプランを提示しなければなりません。

地域や病院にもたらすメリット

前野　それに，教育の場である大学病院や大規模病院では，学生・研修医は臓器専門医と接する時間が長く，地域で活躍する総合診療医を実際に見る機会が多くありません。研修医が総合診療専門医の道を選択する判断材料が乏しく，総合診療医に来てほしい施設や地域も実際に何を準備すべきか明確でないのは課題です。そこで，他施設のヒントになる事例を報告書に盛り込みました。どうご覧になりましたか？

伊関　全国各地の先駆的な取り組みを紹介した意義は大きいです。第6部の「総合診療医の活動に関するモデルとなる事例集」は都市部からへき地・離島まで全国各地の事例が網羅され，興味深く読みました。特に私が注目したのは，財政や人員確保に苦しむ逆境の中で総合診療医を根付かせている施設は，どこも例外なく住民との信頼関係を築き，そして教育に力を注いでいることです。

前野　その通りだと思います。総合診療医が地域で活躍し，その実像やインパクトがきちんと伝われば，地域や住民も総合診療医を応援するようになり，さらに活躍や教育の場が広がる好循環が生まれることが示されています。

伊関　例えば，福井大の井階友貴先生は同県高浜町（人口約1万人）での，地域社会活動を報告しています（p.412）。医療・介護，行政，商工観光，住民や住民団体など高浜町に関係する分野の人を集め，参加者発案のテーマを自由に出し合う機会を月に1回設けているそうです。健康に関係のない話題も「あらゆる社会的な要因は健康に関係している」との「健康の社会的決定要因」に基づき意見を出し合うことで，自分たちの健康に関する課題を浮かび上がらせる取り組みを総合診療医中心に行っています。

前野　地域の多職種や行政，住民も巻き込んで取り組むことで，住民にとっても自分たちの地域の課題が明らかになり，総合診療医は貢献してくれるとの認識も芽生えます。

伊関　「高度な技術を持つ臓器専門医に来てほしい」「もっとベテランの先生がいい」と住民が言い続けるだけでは，その地域に適した医療はいつまでも根付きません。医療者と住民双方が歩み寄り，一緒になって学習し実践に移す取り組みは，地域の医療を共同で作る仕掛けとして他地域も大いに参考になるでしょう。

神野　経営状況が改善した例も複数紹介され，関心を持って読みました。医師不足に悩む高知県立あき総合病院（270床）は2012年に総合診療医1人が赴任して以降，診療実績を地道に積み重ね他科の信頼を得ていったそうです（p.302）。その後，総合診療医が医学生や若手医師の教育にも注力することで病院が活性化し，研修医を含む若手医師が増加するに従い黒字に転換したと報告されています。財政と医師不足に悩む地域にはインパクトのある事例ですね。

前野　総合診療医は，時代のニーズにマッチした存在です。期待通りに地域で力を発揮すれば，国の政策に沿った診療がおのずと展開されるため，病院経営も改善し，結果的に住民により良い医療を提供できます。

伊関　総合診療医が定着した地域における医療提供の継続性については，北海道家庭医療学センターの中川貴史先生が報告書の中で言及しています（p.373）。「医療者自身は一つの地域を永遠にケアし続けることはできない」と述べ，北海道の寿都（すっつ）町立寿都診療所をはじめとする郡部医療機関に勤務する管理医師を5～10年ごとに交代する循環型モデルを実践しています。

前野　こうしたモデルは，若い医師が一定数，継続して入り続けることが前提であり，実現には教育とキャリア形成の充実が不可欠です。若い総合診療医が赴任地でしっかり教育を受けられ，将来のキャリアの見通しも実感できるシステムを構築できるかどうかが，持続性実現のカギを握ると言えます。

タスクシフト・シェアへの期待

神野　タスクシフト（業務の移管）やタスクシェア（業務の共同化）の可能性が考察されている点も参考になりました。総合診療医の介入で行政の負担を減らす，あるいは医療・介護職や住民が既に取り組んでいる役割を総合診療医が一部担うことで，さらなる支援や推進につながっていることがうかがえます。ただ，他科の医師からのタスクシフトでは，総合診療医の業務に負担がかかり過ぎない配慮は必要です。

前野　そうですね。総合診療医の守備範囲は広いので「能力的にできる」業務は多いのですが，新しい部門で十分な人数が確保できないことも多く，「労力的にできる」範囲とのギャップが生じることもあります。すると，能力的にできても労力的にできない業務が発生してしまう。「能力―労力ギャップ」と私が呼んでいるこのギャップが大きくなると，総合診療医は疲弊し機能しなくなってしまいます。臓器専門医も多忙で大変だと思いますが，特に病院ではこのギャップが生じないよう，互いの協力が重要だと思います。

神野　医師同士のタスクシフトに議論が収斂しがちですが，医師は看護師や介護職，病院スタッフなどとの連携もあるわけですから，業務過多の部分を互いに助け合うタスクシェアの発想を重視するとよいでしょうね。

前野　特に地域では重要な課題だと思います。例えば臓器専門医や手術設備の集約化は，医療資源の効率化の観点では有効です。しかし，その地域の医療をしっかりカバーする体制とセットでなければ，医療過疎地域を生み出すだけになりかねません。どの地域でも安心して医療を受けられる持続的なシステムの構築には，地域の医療機能のタスクシェアを総合診療医が中心となって担うことが期待されます。

伊関　たとえ高度な医療機能が多少遠方に移っても，より質の高い医療・介護の連携や，地域の良好なコミュニケーションが総合診療医を介して確立されれば地域医療は崩壊せず，むしろ住民のニーズは満たされるはずです。総合診療医の活躍による成果が見えれば，住民も「来てもらってよかった」と思えますし，「勤務したい」と希望する若手医師も増える好循環が生まれるのではないでしょうか。win-winの仕組みを作っていきたいですね。

住民の理解と，教育・キャリア支援の充実で魅力ある診療科に

前野　おっしゃる通り，総合診療医の役割を住民に理解してもらう努力は欠かせません。今回の研究で地域住民に対し行った総合診療医の意識調査（有効回答数4128人）では，総合診療医を「知っている」割合は17.2％にとどまったものの，総合診療医の役割を説明した上で必要性を尋ねると，「身近にいてほしい」「どちらかといえば身近にいてほしい」が合わせて93.5％に上りました。住民への理解を広げるにはどうすればよいかお聞かせください。

神野　病院や診療所は地域密着の存在です。例えば，地元の車座の集会やお祭りなどに総合診療医も積極的に出向くことです。

伊関　医師が住民や行政の方と積極的にコミュニケーションを取るのが近道になりますね。

神野　医師側がコミュニティに加えてほしいと希望すればチャンスは与えられます。さらに，自施設のスタッフから周囲の方に「当院の総合診療の先生に診てもらったら」と紹介してもらえるだけの信頼を得ることも大切でしょう。

伊関　今後，社会からの関心の高まりに加え，総合診療専門医のキャリア設計も体系化されれば，今は伸びが鈍い希望者数も，ある時期から一気に増えるものと期待しています。

前野　地域は既に，総合診療を実践する理想的なフィールドを持っているわけですから，教育の充実が総合診療医を増やすポイントになります。

伊関　福岡県の飯塚病院（1048床）と近隣の頴田病院（96床）の事例（p.316）のように，大学や大規模病院は周辺の中小病院とも連携を深め，地域を挙げて総合診療医の教育体制を整える仕掛けが必要です。

前野　筑波大も「地域で活躍する医師は地域で育てる」との理念で，大学の教育機能を地域に展開した総合診療医の養成を実践しています（p.453）。

伊関　場合によっては自治体から地元の大学に働き掛けてもよいでしょう。大学の理解さえ得られれば寄付講座を開設して医師を招聘する，意欲の高い自治体もあるからです。私が支援にかかわる富山県朝日町のあさひ総合病院は2019年度から，富山大病院に「地域医療支援学講座」を開設し，地域医療に貢献する人材育成の充実に取り組む予定です。

前野　地域の中小病院や診療所でも専門性の高い研修や診療ができる。それが，総合診療が他の領域と大きく異なる点です。教育とキャリア支援の充実は，総合診療医を志す若手医師の心にきっと響きます。その環境を作るには，医学生や研修医，医療者，行政関係者はもちろん，地域住民の方々にも総合診療医の役割を知ってもらうことが重要です。

　総合診療医の有用性や将来性に関するエビデンスを今後も増やし，総合診療専門医をめざす若手医師の背中を押せるよう引き続き研究を進め，情報を発信していきたいと思います。

（了）

註：研究報告書は下記URLより閲覧可。
https://mhlw-grants.niph.go.jp/niph/search/NIDD00.do?resrchNum=201706032A
研究の概略は筑波大病院総合診療科ウェブサイトからも閲覧できる。

まえの・てつひろ氏
1991年筑波大卒。河北総合病院で初期研修の後，筑波大病院総合医コース修了。川崎医大総合診療部，筑波メディカルセンター病院総合診療科などを経て，2000年筑波大講師，09年より現職，18年4月に同大病院副病院長に就任。総合診療科で診療・教育に従事する傍ら，地域医療教育学分野の研究にも取り組む。日本プライマリ・ケア連合学会副理事長。編著書に『帰してはいけない外来患者』（医学書院）など。

かんの・まさひろ氏
1980年日医大卒後，金沢大第二外科に入局。同大助手を経て，92年に恵寿総合病院外科部長。93年同院長を経て，95年より現職。2011年より社会福祉法人徳充会理事長併任。全日本病院協会副会長，日本社会医療法人協議会副会長，石川県病院協会副会長など役職多数。仮想化電子カルテの導入，コールセンターの設置など，積極的に新しいテクノロジーを採用し，医療ICTの先駆者として地域医療連携に取り組んでいる。

いせき・ともとし氏
1984年東京都立大法学部卒。2001年東大大学院法学政治学研究科修士課程修了。87年埼玉県入庁，県立精神医療センター総務職員担当主幹などを経て，04年城西大学経営学部准教授，11年より現職。研究テーマは保健・医療・福祉のマネジメント，地域医療の再生など。博士（福祉経営）。著書に『まちに病院を！（岩波ブックレット）』（岩波書店），『自治体病院の歴史』（三輪書店）など多数。