【FAQ】

患者や医療者のFAQ（Frequently Asked Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
処置時の鎮静・鎮痛に押さえたい3つのスキル

【今回の回答者】小出　智一（東京ベイ・浦安市川医療センター救急集中治療科）

　今や，手術室やICUだけでなく，外来の処置室や血管造影室，内視鏡室などさまざまな場面において，各種の鎮静薬や鎮痛薬が使用されています。しかし，医師の指示のままに投薬し，処置終了後には「覚醒しているから帰宅して大丈夫！」とルーティンの判断に陥っていないでしょうか？

　処置時の鎮静・鎮痛（procedural sedation and analgesia；PSA）は患者の苦痛を和らげる一方で，わずかな見逃しが致命的な事態を招くこともあり得ます。そこで今回は，医師と共にPSAにかかわる看護師が覚えておきたい3つのスキルを一緒に学びましょう。

■FAQ1

　まずは処置前にAMPLEを用いて体系的に情報収集をします。AMPLEとは処置時にすべき病歴聴取で，Allergy（アレルギー），Medications（薬剤歴），Past history／Pregnancy（既往歴/妊娠の有無），Last meal（最終飲食時間），Event（最近のイベント）の頭文字です。特にアレルギー歴や最終飲食時間は，使用薬剤選択や処置開始時間に大きく影響する内容です。介助を行う看護師が，処置中に生じる可能性のある副作用をアセスメントする上で有用です。

　PSAはチームで行うことが何より重要です。目標鎮静深度を共有し，患者にとって安全安楽で適切な鎮静深度を維持しましょう。鎮静深度には，浅鎮静・中等度鎮静・深鎮静・全身麻酔があります。PSAでよく起こるのが予定より深い鎮静深度となり，呼吸管理などが必要となるケースです。そのため事前にAMPLEによる情報と処置内容をアセスメントして準備を進める必要があるのです。

　準備では，PSAを行う上で欠かせない準備物品を確認するための語呂合わせ「SOAPIER」を紹介します。これはSuction（吸引器具），Oxygen（酸素投与器具），Airway stuff（気道確保器具），Pharmacy stuff（薬剤），IV-line（静脈ライン），Equipment（モニター機器），Rescue（急変時用の物品）の頭文字をとったものです（表1）。

表1　鎮静の前に準備すべき物品の語呂合わせ「SOAPIER」1）

　「必要になったら取りに行けばいい」ではなく，しっかりプランを考え急変時に行動ができるように準備しておきましょう。舌根沈下や呼吸抑制が原因となって低酸素血症から心肺停止に陥る可能性は常にあります。油断したときに限って，最悪の事態が起こるものです。万全の準備で臨みましょう。

Answer…身につけたい1つ目のスキルは，系統立った情報収集と十分な準備です。AMPLEで情報収集をしてチームで処置の内容と方針を共有しましょう。その上で，目標の鎮静深度に合わせ，SOAPIERに基づきモニターや気道確保器具の準備を行います。副作用が出たり鎮静深度が想定よりも深くなったりしたときにどう対応するかを事前にチームで話し合い，準備しておくと安全です。

■FAQ2

　対象症例によって鎮静深度や薬剤の使い分けがなされますが，どのような状況であっても継時的なモニタリングが欠かせません。よく用いられる機器はSpO₂モニター，心電図モニター，自動血圧計があります。他に呼気終末二酸化炭素ガス（EtCO₂）モニターがあれば換気の評価が簡易にできるので有用です。処置中の医師は処置内容に集中するため，介助する看護師が全体を見渡し，異常を発見したら真っ先に報告するという心構えが必要です。そのため，PSAに使用する薬剤で，どのような副作用が生じるかを前提知識として把握しておきましょう。薬剤の影響がバイタルサインや生体反応としてどこにどのように現れるかを知っておくことが重要です。

　ただし，単にモニターをつけて数字や流れる波形を目で追っているだけでは不十分です。異常にすぐ気付けるように，アラーム設定をあらかじめ変えておくのがポイントです。アラームの設定も，例えばSpO₂が90％になってから鳴るのでは手遅れになってしまいます。そこで，99％を維持していた患者であれば，私は95％でアラームが鳴るように設定します。

　その他モニター機器のアラームもデフォルト設定ではなく，患者の正常値±20％でアラームが反応するようにします。そして，何よりも頼りにしたいモニターは自分自身の目です。処置中の患者の反応や表情と，モニターの数値が合致しているかを常に考えます。例えば，患者が動かなくても頻脈になっていたら，鎮痛が不十分な可能性があるのですぐに医師に報告します。

　患者・医師・処置範囲・モニターを，一括して視界にとらえられるポジションをとるよう私は心掛けています。こうすると，異常の早期発見や報告を行いやすくなるからです。PSAの管理だけでなく処置の介助も行いやすくなるよう，アラーム設定と合わせて物品の配置を事前に整えるようにしましょう。

Answer…2つ目のスキルは観察能力です。モニターの数値や波形を注意して見る...