目からウロコ！
4つのカテゴリーで考えるがんと感染症

がんそのものや治療の過程で，がん患者はあらゆる感染症のリスクにさらされる。がん患者特有の感染症の問題も多い――。そんな難しいと思われがちな「がんと感染症」。その関係性をすっきりと理解するための思考法を，わかりやすく解説します。

［第31回 最終回］造血幹細胞移植と感染症⑦　Allo後の呼吸器ウイルス感染症

森 信好（聖路加国際病院内科・感染症科医長）

（前回からつづく）

　前回は同種造血幹細胞移植（allogeneic HSCT；Allo）の生着後早期の感染症について紹介しました。今回は主にAllo後に多く見られる呼吸器ウイルス感染症（respiratory viral infections；RVIs）について説明しましょう。

症例
　65歳男性。急性骨髄性白血病（AML）に対して64歳の時にHLA一致の非血縁者からのAllo（matched unrelated donor HSCT；MUD）を施行。
・前処置：TBI，シクロホスファミド
・GVHD予防：タクロリムス，ミコフェノール酸
・サイトメガロウイルス：レシピエント（R）陰性，ドナー（D）陰性
・予防投与：ST合剤，ボリコナゾール，バラシクロビル
　20日目で生着し,その後特に合併症なく経過し60日目に退院。120日目に皮膚および腸管の慢性GVHDを発症しプレドニゾロン1 mg/kg/日が開始され徐々に減量中。その後130日目（冬季）から微熱に加えて咳嗽，喀痰，鼻汁，咽頭痛などの上気道症状が出現し，改善しないため受診。Review of System（ROS）では頭痛，羞明，呼吸困難，嘔気・嘔吐，腹痛，下痢，尿路症状，肛門痛，関節痛・筋肉痛なし。全身状態は比較的良好，意識清明，血圧130/75 mmHg，脈拍数70/分，呼吸数18/分，体温37.2℃，SpO₂ 99％。胸部聴診上異常なし。皮膚に紅斑様皮疹を認めるが増悪なし。その他，頭頸部，腹部，背部，四肢に明らかな異常なし。好中球数6300/μL，リンパ球数120/μL，肝機能障害，腎機能障害なし。鼻腔ぬぐい液RSウイルス陽性。

呼吸器ウイルス感染症に注意

　生着後順調に経過すれば退院し，これまでの防護環境から一転，市中の感染症にさらされることになります。特に冬季にはインフルエンザをはじめさまざまなRVIsがリスクとなります（表1）。免疫正常者でインフルエンザ陰性であれば「単なる感冒」と片付けることが多いのではないでしょうか。でもAllo後は「単なる感冒」では済まされません。下気道感染症（lower respiratory tract infections；LRTIs）を起こし致死的になる^1）からです。ではどのようなRVIsが問題となるのでしょうか。

表1　Allo後に注意すべきRVIs（文献1～3より作成）

◆RSウイルス（RSV）
　RSVは小児で有名ですが，Allo後で特に注意を払うべきRVIsの一つです。というのも，感染初期には微熱，鼻汁，咽頭痛などの上気道感染症（upper respiratory tract infections；URTIs）ですが，急速にLRTIsになり高い死亡率につながるからです。報告により異なりますが，17～84％がLRTIsに進展し，死亡率は7～83％とされています^2）。では，Allo後どのような患者がLRTIsになるのでしょうか。MDアンダーソンがんセンター（MDACC）から興味深いスコアリングシステム（immunodeficiency scoring index for RSV；ISI-RSV）が報告されていますので紹介します（表2）。

表2　RSVのスコアリングシステム4）

　237人のRSVを分析したところ高リスク群では48％がLRTIsに進展し，死亡率は29％に上ります（表3）。そこで高リスク群に対してURTIsのうちに抗ウイルス薬を投与し，LRTIsへの進展を予防して予後を改善させる取り組みがあります。高リスク群では抗ウイルス薬を投与しなければLRTIsへの進展率と死亡率はそれぞれ100％と63％ですが，投与した場合15％と8％に改善します（表4）。米国で...