【寄稿】

余命に関するコミュニケーションをどう行うか（後編）
信頼関係を築くコミュニケーションとは

大須賀 覚（米国エモリー大学ウィンシップ癌研究所）

　前編（第3292号）では，余命宣告はなぜ不正確になるのかを解説しました。後編では，余命宣告はなぜ問題を起こすのかについて，特に医療者と一般の方のデータのとらえ方の違いを踏まえて解説します。その上で，余命に関するコミュニケーションをどのようにとるべきかを考えます。

コミュニケーションの失敗が余命宣告のトラブルを生む

　余命宣告はさまざまな問題を起こします。これは医師側と患者側の余命推定データのとらえ方の違いから起こります。どのようなトラブルが起こるのか，いくつかの例を挙げます。

　多いのは，伝えた余命と実際の死亡時期が異なり，患者の家族とトラブルになることです。余命を約1年と伝えたのに1か月で亡くなり，治療が不適切だったのではと糾弾されることがあります。

　逆のパターンもあります。余命6か月と伝えたのに，3年たっても存命であったような場合です。本来は喜ばしい状況ですが，患者さんは余命6か月と聞き，もうダメだからと財産などを処分。その後の生活資金がなくなり途方に暮れ，医師を訴えるケースが実際に起こっています。これらの事実をよく知る必要があります。

　トラブルの多くは，医師・患者間のコミュニケーションの失敗から起こっています。医師側はもちろん，データに基づいて予想される値を丁寧に伝えます。しかしそれでは不十分です。　患者側の余命のとらえ方を無視したために，認識の乖離が生まれてしまっているのです。

患者・家族のデータのとらえ方を理解する

　余命宣告に関するトラブルが起こる原因は多々ありますが，重要な原因の一つは医師側と患者側の“数値”のとらえ方の乖離です。前編でも触れましたが，癌患者の予後データは正規分布せずに，広範にバラけることが多いです。

　ここに例を示します。図に黒線で示した生存曲線を見てください。このデータは，一般的によく見られる進行癌患者における生存データを模して私が作成した生存曲線です。中央値（50％の患者さんが亡くなるとき）は12か月です。ただ，この中央値周辺に死亡時期が極端に集まるわけではなく，最初の6か月時点で40％近くが亡くなり，逆に24か月を過ぎても20％以上が生存しています。医師はこのような現実を頭に描き，中央値を使って，「平均的には12か月前後ですが，とても早く亡くなってしまう方も，逆に長期に生きられる方もいます」と説明します。

図　患者側の余命推定値の受け取り方

実際の生存曲線では，中央値12か月の前後に亡くなるタイミングは集中していない。しかし，患者側は「12か月前後で多くの人が亡くなる」ととらえる人が多く，医師・患者間の余命のとらえ方に乖離が生じる。

　では，患者側はこの説明をどう受け取るでしょうか？　緑色で示した生存曲線が，多くの患者がこの説明で想像するものです。先ほどの医師の説明に対して，「ほとんどの人は12か月の前後数か月で亡くなってしまうであろう」，「余命宣告されたということは生き残る人は一人もいないであろう」と感じてしまいます。

　一般の方は，医師が触れる生存曲線のように広範なバラつきを持つデータに実社会で出会う機会は少なく，研究などにかかわった経験がなければ，緑色で示したような分布をするものと想像してしまうのです。ここに医師・患者間で大きな認識の乖離が生まれます。

　一般の方は日常生活で多くのデータに触れます。「この携帯の電池はフル充電すると18時間持ちます」とか，「この食品の賞味期限は10日間です」などです。これらの多くは特定の値の周辺に極端に分布したデータです。携帯の電池は18時間の前後数時間で切れるでしょう。1時間...