【対談】 心不全緩和ケア実現に向けて越えるべき壁は？

水野 篤氏（聖路加国際病院循環器内科） 柏木 秀行氏（飯塚病院緩和ケア科部長）

　緩和ケアの対象はがん患者に限定されるものではない。日本では2017年に改訂された急性・慢性心不全診療ガイドライン^1）に心不全患者への緩和ケアの必要性が明記され，2018年度診療報酬改定では末期心不全患者が緩和ケア診療加算の対象に追加された。心不全診療を行う循環器内科医と，緩和ケアの専門家である緩和ケア医はどのように協働すべきか。

　本紙では，循環器内科医・緩和ケア医を対象に教育の場を提供し，心不全緩和ケアを啓発する緩和ケア医の柏木氏，循環器内科医の水野氏の対談を企画。領域を超えた協働に向け，循環器内科・緩和ケア科における認識共有の重要性と方策が語られた。

柏木　「がんだけでなく，非がん疾患にも緩和ケアを」と言われて久しく，命にかかわる全疾患に緩和ケアを提供するとの理念は一定の理解を得てきました。ガイドラインや診療報酬では心不全緩和ケアの重要性が示されています。水野先生は循環器疾患への緩和ケアを推進すべく，循環器疾患患者に対する終末期緩和ケアの質評価と教育プログラムの構築に関するAMED研究に取り組んでいますね。

水野　いかにして人生を終えるかへの社会的関心の高まり，高齢化による心不全患者の増加，診療報酬の設定と，循環器診療を取り巻く環境は変化の真っただ中です。研究と並行して循環器内科医としてどう緩和ケアを提供すべきか勉強しています。

　循環器内科医への啓発に課題を感じていたところ，緩和ケア医の柏木先生も非がん疾患の緩和ケア，特に心不全緩和ケアの普及に問題意識を持っていると知りました。循環器内科医が緩和ケアの基本を学べる場を九州で提供する柏木先生たちに刺激を受け，関東でも多くの仲間と共に勉強する機会を設けるよう努力しています。

柏木　当院緩和ケア科は，「病気になっても過ごしたい場所で過ごせる地域作り」をミッションに活動してきました。がん緩和ケアの仕組み作りを進めながらも，いずれは非がん疾患にも十分な緩和ケアを提供したいとの思いがありました。診療報酬が算定できるようになった今こそ，循環器内科医との協働を深めたいと考えています。

「緩和ケア」の意味するところは？

柏木　しかし，全医療者による基本的緩和ケアの提供という建前と実態には隔たりを感じます。臨床現場では循環器内科医から，「緩和ケアは専門外だからわからない」，「緩和ケアを学ぶ前に自身の専門領域に注力すべき」との声もあるのが現状です。「循環器領域に緩和ケアは求められていないのでは？」と思うことさえありました。

水野　確かに，緩和ケア医からはそう見えるかもしれません。

　多くの循環器内科医にとって，緩和ケアは身近ではありませんでした。がんの診療機会の少ない循環器内科医には，実際に診療として行っていたとしても，緩和ケアは言葉としてやや距離を感じる用語でもあります。何をどう診療に取り入れればよいか，具体的行為に落とし込むのは難しいです。イメージできないために緩和ケアに壁を感じる先生もいると思います。

柏木　そうですね。呼吸困難感等の緩和を目的とする対症療法も緩和ケアの一つですが，主治医は緩和ケアと認識していない場合が多いです。

　緩和ケアは身体的，精神的苦痛や社会生活の不安を緩和し，QOL向上につながる治療全般を指します。緩和ケア医が行うべき専門的な介入もありますが，医師全員が実践すべきものまで幅広く緩和ケアと考えるべきでしょう。

水野　そうなると，緩和ケアと医療そのものの区別がつかなくなるので，本当に難しいですね。逆に，「緩和ケアを提供できている」と思っていても，緩和ケアの専門家から見たらできていない事例もありますか？

柏木　「看取るのが緩和ケア」と考えて不十分な実践になっている事例もありますね。患者の話を親身に聞き，看取ることはできても，自宅で過ごしたいといった療養の場に関する支援が不足していた症例もありました。

水野　やはり，認識にぶれがある原因には，緩和ケア科とその他の診療科で「緩和ケア」という言葉の解釈に違いがあるからと再認識します。

　心不全緩和ケアの浸透には用語の整理，つまり，循環器内科医と緩和ケア医が提供すべき緩和ケアの内容を理解する必要がありそうですね。領域を越えた協働に当たって，「緩和ケア」という言葉を共通言語にするところがスタートと考えます。

基本的緩和ケアと専門的緩和ケアの役割分担

水野　こうした背景のもと，具体的に「どう緩和ケアを実践するか」を考えさせてください。循環器内科だけで心不全患者全員の緩和ケアを実践，完結するのは難しいとはいえ，全患者を緩和ケア科に紹介するのも非現実的ですよね。循環器内科医と緩和ケア医で役割分担せざるを得ないと考えています。

柏木　緩和ケアは全医療者が提供すべき「基本的緩和ケア」，緩和ケア医のような一定以上の経験を有する緩和ケア提供者が行う「専門的緩和ケア」に分類されます。心不全緩和ケアでは，全ての患者への基本的緩和ケアを循環器内科医が，対処が難しい症例への専門的緩和ケアを緩和ケアチームが担う体制構築が必要です（図）。

図　心不全における基本的緩和ケアと専門的緩和ケア

水野　数が多い心不全患者全員に基本的緩和ケアを提供するには，多くの循環器内科医が緩和ケアに前向きに取り組まなければなりません。全ての心不全患者のうち，循環器内科医が担う割合はどれくらいと分析していますか。

柏木　90％は循環器内科医が提供する基本的緩和ケアでカバーできると考えています。調査によりますが，緩和ケアチームの介入を要する人は全患者の10％程度とのデータもありますので。

水野　ほとんどの症例は循環器内科医による基本的緩和ケアで対処し，難しい10％は緩和ケア医に紹介するということですね。

柏木　そうです。専門的緩和ケアでは，慣れたスタッフを要する治療やスピリチュアル・ペインの強い患者への対応が主です。他には複雑性が高い事例ですね。医学的な困難さだけでなく，家族関係や社会的要素が状況を複雑にしている場合も，無理せず緩和ケア医に紹介してください。

水野　いいですね。まとまってきました。では，循環器内科医が担う基本的緩和ケアはどんな内容でしょう。

柏木　スキルとして必要なのは，①ガイドラインなどに沿う基本的な身体的苦痛症状の緩和，②支持的なコミュニケーションによるメンタルケア，③Advance Care Planning（ACP），①～③にかかわる④意思決定支援の4つだと思います。また，緩和ケアニーズに気付き，適切に緩和ケア専門家にコンサルトする役割があります。

　病期によって重点的に提供すべき内容が変遷するのが難しいところです。③ACPの例では，罹患前とほぼ同じ生活が送れる心不全初期は，患者・家族とも療養の場を意識することは...