【interview】

腎疾患対策は次のステージへ
疾患克服に向け，今すぐ何をすべきか

柏原 直樹氏（川崎医科大学副学長/腎臓・高血圧内科学教授）に聞く

　厚労省「腎疾患対策検討会」（以下，検討会）の報告書が2018年7月に公表された。検討会による報告は2008年以来，10年ぶり2回目となる。今回の報告では，過去10年間の対策の成果を踏まえ，次の10年間にとるべき対策の方向が示された。全体目標として，慢性腎臓病（Chronic Kidney Disease；CKD）の早期発見・診断，良質で適切な治療の早期実施・継続，重症化予防の徹底，QOLの維持向上が掲げられ，取り組むべき対策の5本柱が提言されている。

　高齢化で今後もCKD患者の増加が予想される中，対策はどう進むのか。検討会座長の柏原直樹氏に，報告書の要点と腎疾患克服への決意を聞いた。

――今年は，前回の検討会報告^1）から10年の節目です。

柏原　2008年当時は，米国で2000年代初頭に提唱されたCKDの疾患概念が国内でも注目され始めた頃でした。腎機能異常の重症化防止，新規透析導入患者数の減少，CKDに伴う循環器系疾患の発症抑制を目標に掲げ，CKDの普及啓発や医療提供体制の整備が進められてきました。この10年間の取り組みで，CKDの概念は医療の分野にある程度浸透しました。これからは腎疾患の克服に向け，とるべき対策は次のステージに入ったと言えるでしょう。

　今回の報告書^2）では，この10年間の腎疾患をめぐる変化や対策の成果を取りまとめ，次の10年間に行う対策の方向を提言しています。

――この10年間の具体的な成果を教えてください。

柏原　目標であった新規透析導入患者数の減少には至りませんでしたが，ここ10年間は横ばいで推移しています。年齢で補正すると，75歳未満の年齢層においては，新規透析導入率は2008年に比べ減少傾向にあり^3），一定の成果がありました。加齢とともに腎機能は低下しますので，高齢化の進展がこの成果を見えにくくしていると言えます。

誰もが世界最高レベルの腎臓医療を享受できる国に

柏原　地域によっては，新規透析導入患者数の減少を達成したところもあります。例えば熊本市は以前，透析導入患者数が全国的に見て特に多い地域でした。2009年からは市を挙げて，市民向けの啓発イベントや健診受診勧奨に取り組み，CKDの認知度向上や新規透析導入患者数の減少（2009年：295人→2016年：243人）などの成果を挙げています。今回の報告書をきっかけに各地の「点」としての活動をつなぎ，「面」にしたいと考えています。

――好事例に学び，全国に展開するにはどのような視点が必要でしょうか。

柏原　全国一様に進めるのではなく，地域の実情に合わせた対策をとらねばなりません。東京のような大都市には腎臓専門医が多くいる一方，地方中小都市や農村では，患者の通える範囲に腎臓専門医がいない場合もあるからです。今後は，大都市型，地方都市型，農村型などのパターンで対策のひな形を作り，各地域の対策を支援します。

――このたびの報告書には，CKDの早期発見・診断，良質で適切な治療の早期実施・継続，重症化予防の徹底，QOLの維持向上が全体目標として掲げられています（表1）。これに込めた意図を教えてください。

柏原　かつて，腎疾患の完治は難しいというイメージがありました。しかし近年，治療法は飛躍的に進歩しており，早期発見や早期治療の重要性がさらに増しています。

　また，たとえ完治できなくても，うまくコントロールしながら，充実した日々を過ごし，各人の人生の目標を達成できるのであれば，ある意味での疾患克服と言えるでしょう。透析，腎移植患者もCKDに含まれ，透析導入・移植後の患者さんのQOL向上にも注力することを掲げたのも特徴です。

　検討会では，こうした広い意味での疾患克服に向け，今すぐ何をすべきかを主眼に議論を重ねました。そして，まずは今後10年間で，国民の誰もが良質な腎臓医療を享受できる体制を作り上げることが必要と考え，提言しています。

5本柱の対策で新規透析導入患者数の減少を

――達成すべき成果目標（Key Performance Indicator；KPI）として，10年後の2028年までに年間新規透析導入患者数を3万5000人以下へと減少させる具体的な数値が設定されました。2016年の年間新規透析導入患者数は約3万9000人ですから，1割以上減はかなり高い目標ではないでしょうか。

柏原　今後も高齢化が進んでいく中で確かに手ごわい目標ですが，疫学者の意見も聞きながら，ベストを尽くせば達成可能な数として設定しました。

　具体的には❶普及啓発，❷地域における医療提供体制の整備，❸診療水準の向上，❹人材育成，❺研究開発の推進の5本柱で対策を進めます。報告書では5本柱に沿って課題を抽出し，実施すべき取り組みを提言しました。今後は国や関連学会等が各取り組みの評価指標を用いて進捗状況を管理し，目標達成をめざします。

――❶普及啓発の新たな取り組みは何がありますか。

柏原　これまでは各地の活動に任せる部分が大きかったのですが，全国に共通のメッセージを発信するために，パンフレットやポスターなどの統一した資材を国や関連学会で作る予定です。地域ごとに腎疾患対策の中心となる担当者を決め，各地の特性に合わせた活動も展開します。

――どのような人が担当者になるのですか。

柏原　基本的には腎臓専門医が担います。全国を12ブロック（支部）に分けて担当者を置き，さらに都道府県にも担当者を定めます。各地の自治体や医師会などと連携して普及啓発活動を推進し，実施状況の把握や効果の評価を行う司令塔を全国に配置するイメージです。

――❷地域における医療提供体制の整備については，かかりつけ医と専門医の連携がポイントでしょうか。

柏原　はい。腎臓は「沈黙の臓器」と呼ばれ，自覚症状が出たときには疾患が相当進行しているケースも多いです。したがって，かかりつけ医が検査値の異常にいかに早く気付けるかが重要です。

　また，CKDの多くには生活習慣病が関連しています。まずは血圧や血糖，体重の管理や減塩指導などの一般的な内科診療が中心ですから，紹介・逆紹介や2人主治医制など，かかりつけ医と専門医が連携して診療する体制が必要です。こうした体制整備についても普及啓発と同様，各地の状況をよく理解している担当者を中心に進めます。

――腎疾患について非専門医が心得ておくべきことは何でしょうか。

柏原　CKDは検尿異常などの腎障害を示唆する所見とGFR（日常診療では，血......