【寄稿】

終末期患者に対する救急・集中治療の在り方

伊藤 香（帝京大学医学部附属病院高度救命救急センター講師）

　帝京大学医学部附属病院高度救命救急センター（以下，当センター）は，都内1～2位を争う三次救急の受け入れ件数を誇り，年間約2500人の入院がある（院外心肺停止を含む）。その約40％が75歳以上であり，彼らの院内死亡率は約60％に上る。そのうち約45％が救急車搬送直後の初療室で死亡しており，入院後2日目までに死亡しているケースは院内で死亡した75歳以上の高齢者全体の約70％にも上る。

　人生の最終段階にある脆弱な高齢者が，明確な「事前意思表示」を持たないまま施設で急変したり自宅で倒れたりして，救急車で全力の心肺蘇生を行われながら搬送されてくる。これは，当センターに限らず多くの救急医療現場で日常茶飯事となっているのではないか。本稿では，終末期患者に対する日本の救急医療の在り方について，米国の例を交えながら考えたい。

ガイドラインに準じた患者の意思尊重はできているか

　筆者は米国で外科専門医・外科集中治療専門医を取得し，外傷外科・一般外科緊急手術・外科集中治療を専門とするAcute Care Surgeonとして11年間の臨床留学を経験した。その後，2016年10月に現職である当センターのスタッフに着任した。ここでは，高齢患者の割合の高さ，ほとんど誰も「事前意思表示」を持っていないこと，当センター集中治療室では緩和ケア科やホスピス科の介入が一切ないことに衝撃を受けた。

　当センターの現状は，米国ではまず見かけない光景だった。米国で筆者が受けた集中治療のトレーニングでは，集中治療のゴールはあくまで機能回復であった。心肺蘇生は，回復可能な病態の治療を開始するまでの補助的治療であり，機能的予後の見込めない患者はその適応にはならなかった。患者自身が望むQOLを保てるだけの機能的予後が見込めない状況では，侵襲的な延命治療の継続は患者の尊厳を損ねることになるとの認識があった^1）。

　米国で2011年から2016年に発表された文献のシステマティックレビューでは，約80万人の対象者のうち，事前指示書を所持していたのは36.7％と報告されている^2）。一方，本邦では，厚労省による2013年の国民調査で，自分の人生の最終段階に関して家族と詳しく話し合ったことがあるのはたった2.8％だった^3）。こうした背景から厚労省は，2007年に「終末期医療の決定プロセスに関するガイドライン」（以下，プロセスガイドライン）の第1版を策定した後も，2015年の改訂^4）に続き，2018年3月に最新の改訂版を発表している^5）。

　2014年には，日本救急医学会，日本集中治療医学会，日本循環器学会の3学会合同による「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン――3学会からの提言」が発表された^6）。これらのガイドラインには基本的に，患者の意思を尊重することが明記され，緩和ケアの重要性も記載されている。しかしながら，これらのガイドラインが現場で実際に診療に当たる医療者側にどれだけ浸透しているのか，その実態は明らかではない。

　当院には，延命治療を終了する場合の意思決定に関する院内プロトコールがある。基本的には患者・家族の意思，事前指示，推定意思を慮（おもんぱか）る。そして，決定する内容（生命維持装置の終了，血液浄化の終了，人工呼吸器設定や薬剤投与量の変更，心停止時の心肺蘇生の要否）により，診療科長を含む医師，看護師，ソーシャルワーカー，薬剤師など多職種カンファレンスでその是非を議論する。

　コンセンサスが得られれば，院内の臨床倫理委