【FAQ】

患者や医療者のFAQ（Frequently Asked Questions；頻繁に尋ねられる質問）に，その領域のエキスパートが答えます。

今回のテーマ
知っておきたい，病棟でのかゆみの対処

【今回の回答者】鶴田　大輔（大阪市立大学大学院医学研究科 皮膚病態学教授）

　かゆみは痛みと並ぶ，患者さんが最も強く訴える症状の一つと言えます。しかしながら，痛みと異なり「緊急性がない」との医療者側の思い込みが，危険なかゆみを見逃す要因になると考えられます。

　かゆみの原因は，①皮膚疾患によるものと，②全身疾患や精神疾患によるものの大きく2つに分けられます。

　皮膚疾患によるものと判断できるかゆみの治療は比較的容易です。しかし，皮膚疾患ではなく，全身疾患が原因のかゆみや精神疾患に伴うかゆみの場合は対応に難渋することがあるので注意が必要です。たとえ皮膚疾患に伴うかゆみであっても，長期の治療を要する場合には対症療法に習熟しておかないと，患者さんを苦しめる期間が延長してしまいます。

　日々患者さんと接する病棟では，重大なかゆみ以外にも，外来では聞くことのできなかったちょっとしたかゆみの訴えも増えます。研修医や非専門医に知っておいてほしいかゆみの対処の基本をお伝えします。

■FAQ1

病棟で患者さんがかゆみを訴えたら，まず何を見て，どのような判断をすべきでしょうか？

　そのかゆみが，皮膚疾患によるものか否かの鑑別が必要です。皮膚疾患以外のかゆみでは掻破痕（ひっかき傷）のみであり，注意深く見ても皮疹が無いことが特徴です。何らかの皮疹が存在すれば，次に皮膚疾患による皮疹（原発疹）なのか，あるいは掻破の結果生じたびらんに二次的に生じた痂皮（続発疹）なのかなどの鑑別が必要になります。

　皮膚疾患によるかゆみかどうかの鑑別は，皮膚疾患であると確信できる「注意深い観察」こそが全てです。人の目は，「見ようとするもの」しか見えません。「見る気がないもの」は脳がスルーしてしまいます。必ず一度は立ち止まってじっくり観察し，「何か皮疹は無いか」「本当に無いと言えるか？」を確認すべきです。ベテランの皮膚科医ですら，最低10秒間は観察します。初学者や皮膚科医でない方には数十秒間じっと見つめてほしいと思います。トレーニングをしていない目には，残念ながら何も見えません。非専門医であっても，日々観察の練習が必要でしょう。スナップダイアグノーシスの練習ができるアトラス的教科書は多数存在します。一冊入手して時折トレーニングすることをお勧めします^{1, 2）}。

　鑑別に当たり，あらかじめ覚えておきたい皮膚疾患として，湿疹・皮膚炎群や蕁麻疹が挙げられます。

　湿疹・皮膚炎群には接触皮膚炎，貨幣状湿疹，アトピー性皮膚炎などがあり，これらはかゆみを伴います。湿疹には①かゆみがある，②多様性がある，③点の要素があるといった特徴があります。

　また，蕁麻疹も強いかゆみを伴います。蕁麻疹は「1日以内に消える」特徴があります。皮膚科に紹介する際には，マジックなどで皮疹に印を付けて，スマートフォンのカメラなどで，当日と翌日の写真を撮って添付するとよいでしょう。

Answer…皮膚疾患によるかゆみか否かを鑑別します。「注意深い観察」が大切で，数十秒間じっくり見つめ判断しましょう。

■FAQ2

皮膚疾患以外が原因と考えられるかゆみには，どう対処すればよいでしょうか？

　皮膚疾患以外から生じるかゆみと判断すべきポイントを紹介します。

　かゆみを訴える患者を注意深く観察すると，ほとんどの症例で掻破痕を認めます。掻破痕が無い場合は，よほど辛抱強い方か，実際にはかゆくない方ではないでしょうか。かゆみの定義は，「掻きたいという欲望を生じる感覚」^3）ですので，普通は掻きます。皮膚疾患が無いことを確認した上で掻破痕が存在した場合には，全身疾患や精神疾患の精査を始めることが肝要です。皮膚疾患以外から生じるかゆみは次の通りです^4）。

　精神疾患が隠れている場合があることも念頭に置く必要があります。ただし，抗ヒスタミン薬が無効だからと言って，即座に精神疾患と判断してはならないことは言うまでもありません。ルーティンの血液検査で見落としやすい甲状腺機能異常も忘れないよう確認しましょう。

Answer…掻破痕に注目します。皮膚疾患の可能性が無いようであれば，皮膚疾患以外の原因を想定し，精査を進めましょう。

■FAQ3

かゆみを訴える患者さんに対し，研修医や非専門医はどのような治療選択を取ればよいでしょうか？

　かゆみに対し患者は，「掻きたい」という欲望を持ちます。少々掻く程度であれば良いのですが，掻破により，①バリア破壊による外界からの抗原物質，病原微生物の侵入，②軸索反射やサイトカインの産生による皮膚病変の増悪を招きますので，必要以上の掻破は避けなければなりません。

　皮膚疾患によって生じるかゆみであれば，皮膚疾患を治療することが必要です。この場合，皮膚疾患の治療は皮膚科医によって行われることが肝要です。経過に対する患者への説明責任がありますし，誤った診断から取り...