【Perspective】

診療報酬・介護報酬同時改定と2025年の在宅医療

　2018年度の診療報酬・介護報酬同時改定が行われた。同時改定は6年に一度実施され，次回は2024年度となる見込みだ。つまり，団塊の世代が75歳以上となる2025年に向けて医療・介護提供体制を整備する上で，18年度は実質上最後の同時改定となる。

　2025年の在宅医療を見据えて，今回の同時改定にはどのようなメッセージが示されているのか。在宅医療を推進する病院と診療所，双方の立場からご寄稿いただいた。

在宅医療における病院の役割が拡大

高山　義浩（沖縄県立中部病院 感染症内科・地域ケア科医長）

　地域医療は「病院完結型」から「地域完結型」へと変わってきており，自宅や施設で行われる医療の幅が広がっています。入院適応の閾値が上がり，搬送すべきか悩ましいケースについては，暮らしのなかで初療が試みられるようになってきました。あるいは，早期に退院して在宅で治療継続することも増えています。かかりつけ医の役割は深化し，かつ複雑化しています。

　こうしたなか，今回の診療報酬改定では，かかりつけ医以外による訪問診療の提供が認められるようになりました。これまで，1人の患者への訪問診療は1つの医療機関のみが認められてきました。これは，必要とはいえない在宅医療が1人の患者に集中することを防止するためでした。あるいは，ドクターショッピングが在宅医療で発生するとすれば悪夢です。

　とはいえ，在宅医が，不安定な認知症，難治性褥瘡のケアで悩んでいることも少なくありません。眼科や耳鼻科の疾患だと正直お手上げのことも多いでしょう。通院できる患者であれば，紹介状を書いて専門医を受診させることも可能ですが，在宅医療を受けているのは通院困難者（のはず）なので1人で解決しなければならないのです。

　というわけで，今回，かかりつけ医が専門医に対して，訪問診療を依頼することが可能になったのです。これで，病院にいる専門医も在宅医療のバックアップがしやすくなりました。私たち感染症内科としても，多剤耐性菌による感染症の治療，感染対策など実地で意見を交わすことができます。病院搬送となる前にコンサルトいただければ，病院への負荷も軽減できますし，抗菌薬の適正使用にもつながります。そして何より，患者さんたちに良い結果をもたらすことでしょう。

　複数の医療機関による訪問診療が認められたことには，もうひとつ注目すべき点があります。実は，中医協での議論では，支払側委員より「専門の異なる診療科に限定する必要がある」との意見が出ていたのですが，診療科が問われることにはなりませんでした。その理由は，24時間対応を含めた在宅医療体制を構築するため，ネットワーク型の訪問診療や往診を推進していこうとしているからです。

　1人の医師しかいない診療所で在宅医療を提供するとなると，どうしても計画通りに訪問できない，24時間対応を確実に実施できないものです。地域の医療機関が連携してサポートし合うネットワークを構築できれば，在宅患者に安心を提供し，不要な救急受診を抑制し，あるいは在宅での看取りを支援しやすくなるでしょう。

　私もいま，1人の施設入所者の副主治医をしています。急変のリスクがある高齢男性です。家族は延命医療や蘇生処置を望まれていないのですが，主治医は夜間には対応できないそうです。そこで，主治医と私，そして施設職員，家族と相談して，主治医が対応できないときは，私が代わりに行くことで合意しているのです。ただ，最近の状態を知らないままに判断したり宣告したりすることもできないので，3か月に1回のペースで施設訪問をして，様子を診させていただいています。これまでは訪問診療の費用を請求することはできなかったのでボランティアでしたが，今回の改定からは，制度的に認めら...