【座談会】 プライマリ・ケア医に期待される エンドオブライフ・ケアへの挑戦

山本 亮氏（佐久総合病院佐久医療センター 緩和ケア内科部長・総合診療科医長） 木澤 義之氏（神戸大学医学部附属病院 緩和支持治療科特命教授）＝司会 浜野 淳氏（筑波大学医学医療系講師/同大学附属病院医療連携患者相談センター部長）

　緩和ケアの進歩とともに，エンドオブライフ・ケア（EOLケア）への関心が高まっている。EOLケアは，「死が避けることができないものとなり，予想される生命予後が限られたときに行われるケアを指す。また，最後の12か月を表現するものとして使用される」と定義される（豪州緩和ケア協会）。命の終わりにある患者とその家族に対し，どのような治療・ケア・支援を実践すればよいのか。地域の第一線に立つプライマリ・ケア医にはEOLケアの担い手としての活躍が期待される。

　『いのちの終わりにどうかかわるか』（医学書院）を編集した三氏による座談会では，プライマリ・ケア医によるEOLケア実践に向けた教育の在り方から，死に対する国民啓発の必要性まで幅広く議論された。

木澤　緩和ケア医のお二人は，診療所に勤務した経験をお持ちです。プライマリ・ケアの現場から，日本の緩和ケアの現状はどう映りましたか。

浜野　緩和ケア病棟での研修で得た知識だけでは到底対処しきれないと感じました。日本の緩和ケアは，緩和ケア病棟で行うがん緩和ケアの枠組みから出発しています。私もそこで研修を受け，緩和ケアの世界に進みました。しかし，いざ地域の診療所に出ると，がん以外の多くの疾患で緩和ケアが必要とされていたのです。

木澤　病院で習得する緩和ケアと，プライマリ・ケア領域で必要とされる緩和ケアにギャップがありそうですね。

山本　日本では近年，「がん患者の早期からの緩和ケア」が強調され，がんの，特に治療期の緩和ケアに注目が集まる傾向があるからではないでしょうか。身体的・心理社会的苦痛を和らげる緩和ケアと，生命予後の限られた患者に対して行うEOLケアは，本来密接にかかわり合うものです。ところが，病院では治療期以外の患者のケアを行うことが難しいため，緩和ケアの継続性を担保できず，診療所や在宅で診る患者には緩和ケアを十分に提供できていない面があると感じます。

浜野　医療者は本来，「人は，いずれ亡くなる存在」として接しなければなりません。しかし病院では，最期を見据えた支援までできないことが多くあります。一方で，診療所や在宅診療では，患者を取り巻く家族の価値観や生活環境を理解しながら長期間かかわることになります。プライマリ・ケア領域こそ，患者の状況に応じたEOLケアの取り組みが必要だと思うのです。

木澤　緩和ケアはスキルとしての症状緩和に限るのではなく，亡くなる過程を診ることまでをも含みます。その実践には今後，病院だけで緩和ケアを強化・推進するのではなく，診療所や在宅などにおいても質の高い緩和ケアが提供できるように整備する必要がありそうです。緩和ケア医だけがカバーするには限界がありますから，地域の第一線で活躍するプライマリ・ケア医にはEOLケアの担い手として，その必要性を見極める力と質の高い緩和ケアの提供が求められます。

治療を“やめる”選択肢を持つ

木澤　次に，プライマリ・ケア医がEOLケアを行う上で，どんな難しさがあるかお聞きします。

山本　非がん疾患はがんに比べ，EOLケアの話を切り出しにくい点です。

木澤　それはなぜでしょう。

山本　非がんにかかわる期間は長期にわたるからです。当院の在宅診療で診ている患者のうち，がん患者の平均診療日数は約30日。それに対し，非がん疾患の患者は約580日にも上ります。

木澤　1年以上ですか。入退院も繰り返すわけで，継続的な緩和ケアを提供しにくい面もありますね。

山本　それに加え，非がん疾患には予後予測の困難さもあります。特に高齢患者を診ていると，「たぶん良くならない」「でももしかしたら良くなるかも」と医療者の判断も揺れます。「良くなって当たり前」と考える患者・家族も多いため，EOLケアを始めるのは簡単ではありません。

木澤　経験を積めばできるようになるものなのでしょうか。

山本　はい。ただ，患者からの潜在的なニーズに対し，経験を積む機会があまり多くないのが実情です。

木澤　診療所で経験するEOLケアの割合は，感覚的にどの程度でしたか？

山本　在宅診療で診る患者さんの1割強でしょうか。

浜野　外来ですと，気になる方が50人に1人いるか，いないかです。

木澤　担い手として期待される医師がいても，EOLケアに関心を持つチャンスは多くなさそうです。医師が死から遠ざかっている状況が，緩和ケアとの距離を生んでいるのではないでしょうか。

山本　そうですね。2年間の初期研修で看取りを経験する機会は，数えるほどしかないのが現状だと思います。

浜野　確かに，チーム担当制の場合，オンコールで呼ばれない限り亡くなる場に立ち会う機会は限られます。まして，初期研修が行われることの多い急性期病院では，亡くなる前の1週間にかかわることは少ないですね。独り立ちしても，亡くなりそうな人を前に本当に最期を迎えるかの判断ができず，本人や家族に何を話せばよいかもわからずに戸惑ってしまうでしょう。

　私も終末期を診る機会は初期研修中わずかでした。1年目に緩和ケア病棟を回った際は，患者さんにどのように接してよいかわからない不安や，重苦しい雰囲気から患者さんの部屋に入れず，「緩和ケアは自分には無理」と思ったほどです。

木澤　どのように乗り越えたのですか。

浜野　亡くなる人に向き合う中で，医師にできること，例えば，しっかりと話を聞き，患者・家族の気持ちを引き出すことなどを，後期研修で指導医から学んだことです。その結果，死を前にした人に対する無力感から脱することができたと思います。

木澤　潜在的バリアを破ったのですね。

山本　医師は治療上「何かをする」トレーニングは受けても，「やらない」と選択する術は学んできていません。

木澤　つい，「これ以上，治療しなくて本当にいいの？」と考えてしまう。

山本　ええ。そのバリアが，EOLケアや看取りへと向かわせるのを妨げているように思うのです。

　最近私は，がん性腹膜炎で浮腫もある患者さんにかかわりました。最期も近いと判断し，「点滴はもうやめましょう」と家族と話し合って輸液を中止した結果，苦しむことなく最期を迎えました。

浜野　経験があるかないかの違いなんですよね。「輸液をやめていいのか」と抵抗がありますが，腫瘍内科医や緩和ケア医と共に経験を積めば，その壁も乗り越えられると思うのです。

山本　もし終末期にある自分の家族が，望まない治療を次々に受けている姿を見たらどう思うか。治療に当たる医師も自分のこととして目の前の患者に向き合う姿勢が大事になります。

木澤　亡くなるまでの過程は，“喪失しながら生きること”。そう私は位置付けています。終末期を迎えた患者に対し医師は，治療の“引き算”を上手に行いながら患者と付き合っていくことが求められます。その理解と姿勢がEOLケアには必要になるのでしょう。

日常診療の中にEOLケア実践の機会あり

木澤　では，専門医以外の医師に緩和ケアやEOLケアに興味を持ってもらうにはどうしたらよいですか？

山本　初期研修で看取りを経験するなど，「死は身近なもの」と認識する機会は必要です。

浜野　その上で関心が広がれば，緩和ケア病棟での研修も経験してほしいですね。

山本　緩和ケア病棟のスタッフが行う治療やケアは他の病棟とは異なるため，同じ施設で働く医師もわかっていない「臨床知」が数多くあります。

木澤　EOLケアが必要な人を同定するツールとして「この患者さんが1年以内に亡くなったら驚きますか？」と問うサプライズ・クエスチョンや，健康状態からケア計画を立てるSPICT（Supportive and Palliative Care Indicators Tool）なども，『いのちの終わりにどうかかわるか』で紹介しました。こうしたツールの活用は有効でしょう。

山本　そうですね。専門医は意識せずとも患者さんの予後を予測するように習慣化されていますが，非専門医では予後が限られていることに気付きにくい面もあります。

浜野　特に非がんは予後予測が難しいので，たとえマネジメントが適切にできていても，その人の将来にわたる「病みの軌跡」を想像するまではすぐにはできないものです。

木澤　トレーニングを積んで習慣化されれば，EOLケアの素地ができる可能性があると？

浜野　そう思います。その先は，言語化して相手に伝えることまでが求められます。その点がん緩和は，日本緩和医療学会のPEACEプロジェクト（註）により，先駆者の取り組みが言語化・標準化されて普及した経緯があります。EOLケアも暗黙知の部分が言語化されて共有できれば，プライマリ・ケア医の学びは加速するはずです。

木澤　プライマリ・ケア医はどこからEOLケアを始められるでしょうか。

浜野　例えば予後予測は，ツールを用いることで推定予後と疾患別の病みの軌跡を説明できるようになり，意思決定を支えることができます。

山本　気付く手掛かりがわかれば，一歩踏み込んだ支援ができますね。

浜野　「チャレンジしてよかった」という自己肯定感を得てほしいです。さらに，患者本人の病状認識の確認や，家族評価・患者のライフレビューを知る概念などを学べば，日常診療で遭遇する場面も違って見えるはずです。

木澤　できればハンズオンで教えたいと思っているのですが，どうすればよいでしょう。一緒に体験するからこそ感じ取ることができるものがあるはずなんです。

浜野　実際に在宅診療の現場に出てもらうのが現実的かもしれません。日本在宅医学会は在宅医のキャリアを希望する医師向けに「往診同行」プログラムを行っています。

山本　当院は緩和ケア医が私1人のため，看取りになりそうな患者さんがいれば，かつて主治医だった先生に頼むことがあります。先日も，外科や腫瘍内科の先生方に在宅看取りに行ってもらったところ，「貴重な経験をした」と話してくれました。こうした体験も大切かもしれません。

木澤　私の知る在宅医にも，紹介元の主治医を在宅診療の現場に連れていく方がいます。中には感化されて勤務医から在宅医になった人もいたそうです。在宅診療や看取りとの接点が少なかっただけで，潜在的に関心を持つ医師は多いのかもしれません。

浜野　今後は地域医療構想によって，急性期病棟を地域包括ケア病棟に変える病院も出てきます。それを見越して各診療科の医師にも緩和ケアやEOLケアを経験してもらうことは，理解を広める端緒になるはずです。

死に対する社会の理解が，医師―患者関係を変える

木澤　これまで私は，EOLケアを在宅や診療所など地域の医療現場にも普及させたいと挑戦を続けてきました。スキルとしての症状緩和だけに焦点を絞るのではなく，治癒の望めない疾患に対する緩和ケアの理解をさらに広めたいと考えています。

山本　変化の機運は少しずつ感じます。例えば，日本循環器学会と日本心不全学会は2017年秋に，心不全の定義を見直しました。予防の必要性を訴える一方，「病気は必ず治るものではない」と発想を転換する兆しが見られます。これは，医療界に限ったことではありません。延命ありきだった社会の風潮も，「終活」や「エンディングノート」の言葉に見られるように，死に向かうことを受け止めようとする雰囲気に変わりつつあります。

木澤　私たちの命には必ず終わりがある。だからこそ，どのように最期を過ごしたいかを健康なうちから少しずつでも考えてもらいたい。終末期の意思決定支援の方法であるアドバンス・ケア・プランニング（ACP）の概念は，医療の枠組みを超えた社会通念として皆が共有すべき時代に入っていると言えます。

浜野　私が緩和ケア研修を受けた豪州では，テレビコマーシャルの3分の1ほどがヘルスケアに関する啓発活動に割かれていて，驚きました。

山本　日本でも例えば，父の日，母の日などに家族の死にどう向き合いたいかを考えるキャンペーンを行うのも一案でしょう。

木澤　それはいいですね。実際，英国ではAdvance Care Planning Dayを設け，ACPの国民的な啓発に取り組んでいます。

山本　死に対する理解が浸透した社会へと成熟すれば，医師が率先して切り出さなくても，人生の終わり方について話し合えるようになると思うのです。

木澤　医療者と社会の双方に対する啓発の相乗効果で，人生の最終段階をどのように過ごしたいかを話し合い，その結果を医療・ケアに生かす取り組みが広まることが，超高齢社会を迎えた日本では切実に望まれます。

明日から実践できるEOLケア

木澤　終わりに，緩和ケアやEOLケアに一歩踏み出そうとするプライマリ・ケア医が，明日からの診療で実践できることは何か，お聞かせください。

浜野　患者さんの人生や生活に関心を寄せることです。私も，患者さんが身の上話を始めたら，3分でいいので耳を傾けるよう心掛けています。これから先の人生を一緒に考えるヒントがきっと得られるはずです。

山本　EOLケアまで含めて患者さんのことを考えるには，その人の全体像の把握が欠かせません。忙しい外来ではつい検査結果や症状に意識が向きがちですが，本人の生活背景や価値観といったマクロな視点も意識して持つとよいでしょう。

木澤　ありがとうございます。緩和ケアの現場に立つと，生死の間に立つ人間のすごみ，生き様を目の当たりにします。看取りは，恐くつらい思いをするものと考える方もいるでしょう。でも，そんなことはありません。終末期の患者さんが喪失を経験しながらも変わっていく姿は，死に向かって力を出し切っているとも言い換えられます。医師はそこにしっかりと付き合ってほしい。その過程から私たちは学び，感じ，糧にしていくのです。ぜひ一緒にEOLケアに取り組みましょう。

（了）

註：日本緩和医療学会が開発した「症状の評価とマネジメントを中心とした緩和ケアのための医師の継続教育プログラム」（Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education；PEACE）。2008年に開始された緩和ケア研修会の修了者は，2017年時点で計10万2811人に上る。

きざわ・よしゆき氏
1991年筑波大医学専門学群卒。同年河北総合病院で内科研修，94年筑波大病院総合医コースレジデント。筑波メディカルセンター病院総合診療科長，筑波大医学専門学群講師，同大病院緩和ケアセンター副センター長などを経て，2013年神戸大大学院医学研究科内科系講座先端緩和医療学分野特命教授に就任。17年より現職。PEACEプロジェクトの開発当初から中心的な役割を果たし，現在も緩和ケア研修会などを通じてEOLケアやACPの理解と普及に取り組む。6月15～17日開催の第23回日本緩和医療学会学術大会では大会長を務める。

やまもと・りょう氏
1996年筑波大医学専門学群卒。同年佐久総合病院初期研修医。初期研修修了後2年間の一般内科研修，その後長野県内の無床の国保診療所にて3年間勤務。2005年に聖隷三方原病院にて緩和ケア研修を行い，06年より佐久総合病院総合診療科医長・緩和ケアチームリーダー。13年より現職。診療と研修医教育にかかわりながら，緩和ケアチームとして，病棟・外来診療だけでなく，末期がん患者の在宅訪問診療も行っている。日本緩和医療学会理事，同認定緩和医療専門医，日本プライマリ・ケア連合学会代議員，同認定医・指導医。

はまの・じゅん氏
2002年筑波大医学専門学群卒。筑波メディカルセンター病院初期研修，筑波大病院総合医コースレジデント。筑波メディカルセンター病院総合診療科・緩和医療科，亀田メディカルセンター家庭医療科などに勤務。06～07年笹川医学医療研究財団による豪州地域緩和ケア研修の後，07年から茨城県内の大和クリニックで院長を務め，13年より現職。医学生・若手総合診療医への教育と同時に，プライマリ・ケアにおけるEOLケアの在り方や教育などを研究。日本プライマリ・ケア連合学会代議員，同認定家庭医療専門医・指導医，日本在宅医学会認定在宅医療専門医。