【座談会】 メカニズムがわかれば楽しくなる！ 胸部X線写真の見かた

柴田 綾子氏（淀川キリスト教病院産婦人科） 小林 弘明氏（福井県済生会病院　呼吸器外科・顧問） 笹本 浩平氏（市立敦賀病院研修医）

　胸部X線写真の読影は日常的に行われるが，苦手とする初学者は多いのではないか。「疾患ごとの特徴的パターンの暗記」ではなく，なぜそのような陰影が見えるのかという「見えかたのメカニズム」から考えて画像を読めるようになれば，読影が楽しくなり，診断の精度を高めることにもつながる。

　産婦人科医の柴田綾子氏と2年目研修医の笹本浩平氏の2人が抱くX線写真の疑問に，『誰も教えてくれなかった胸部画像の見かた・考えかた』（医学書院）を執筆した小林弘明氏が，見えかたのメカニズムを踏まえた読影について解説した。明日からの診療に活かせるX線写真の見かたとは？

日常的に使う診断ツール，X線写真ならではの強みとは

柴田　小林先生の勉強会に私が参加したのは，医学部5年生のときでした。X線写真やCTの所見だけでなく，病理組織所見を元にX線写真の読影を解説してくださり，「医学部の勉強が臨床にこう役立つんだ！」と感激したのを覚えています。

笹本　医師国家試験で問われるX線写真は，パターンさえ覚えれば「疾患はこれだろう」とわかるものが多いですよね。でも，研修医として臨床現場に出ると，それでは当然対応できません。X線写真の読影による鑑別の大切さを，ぼくは今まさに痛感しています。

柴田　私も医師7年目とはいえ，自信を持ってX線写真の評価ができているとは言えません。胸部X線写真の見かたについて，医学生や研修医の教育にも携わる小林先生は，どのような点を強調して教えられているのでしょう。

小林　「こう見えるのには訳がある」と画像の見えかたのメカニズムを考えた読影法を身につけてほしいということです。X線写真は正常がわかっていないと異常は発見できません。初めに，さまざまな構造物がX線写真にはどう写っているかを確認し，正常像を覚え込むことが大事です。そして，「隠れた肺野」が4割にも及ぶことを肝に銘じて肺野全体をくまなく見るようにします。こうしたX線写真の原理と背景を理解した上で読影に臨んでほしいと伝えています。

笹本　X線写真による診断にはどんな強みがあるとお考えですか。

小林　たった1枚で胸部を把握できる点です。肺癌だけでなく心拡大，胸水，気胸，肺炎などをX線写真で追いかけることができます。

笹本　日常的に使う診断ツールから得られる情報はたくさんあるわけですね。

小林　そうなんです。CTやMRIなどのモダリティが発達し，「いまさらX線写真の重要性？」と思われがちですが，どんな施設においても簡便に撮れて安価で被曝もわずか。なおかつ見かたによってさまざまな情報が得られますから，X線写真はとても価値ある検査法なのです。

　X線写真によるスクリーニングから異常の有無を判断し，CTで精査すべきかまでを見分ける能力は，医師であれば誰もが必要です。X線写真はどんな領域に進んでも日常診療で必ず見るものだからこそ，医学生や研修医のうちから読影する力を養ってほしいと考えています。

おろそかにしない！良い写真の条件

笹本　数多く胸部X線写真を見ていると，「似ているけれど，どうも違う」ものにたくさん遭遇します。読影で注意すべき点はありますか。

小林　最初に，読影に耐え得る良い写真が撮られているかを確認します。胸部X線写真正面像（P→A）を例に撮影のポイントを大きく3つ紹介します。まず，きちんと正面から撮ること。特に縦隔から肺門部の陰影は，角度が変わると大きく見えたり，逆に消えてしまうことがあるので，左右の鎖骨内側端と胸椎棘突起との間隔が等しくなるよう撮ります。2つ目は，大きく息が吸えていること。心拡大の評価にも影響しますし，肺底部（下肺野）の陰影は黒い部分から白い部分にいくにつれて見えにくくなるので，異常を見逃さないためにも吸気の状態で撮ることが大切です。そして3つ目は，肺が上から下まで1枚の写真にすっぽりと収まっていること。肺尖や肋骨横隔膜角が欠けないように撮りましょう。

笹本　撮影の条件が撮るたびに変わってしまっては，比較しづらくなるのでおろそかにできませんね。救急では，放射線室に患者を移せない場合，救急処置室で座位や仰臥位のままポータブル装置で撮ることがあります。そのような状況でも良いX線写真を撮るにはどうすればいいでしょう。

小林　管球とフィルムの距離が2 mほど離れていれば，拡大による影響は小さく済みます。ところが，ポータブル装置のように1 mほどの近さになると心陰影の拡大や辺縁のボケが生じ，読影に影響が出てきます。ポータブル装置も座位であれば，胸水や気胸を判読できるのですが，仰臥位では吸気が不十分になりがちな上に，液体は背側に，空気は腹側に貯留するため，胸水も気胸も過小評価されてしまいます。ポータブル装置でないと撮影が無理な患者以外は「なるべく立位で撮る」との判断が必要でしょう。

笹本　確実な評価には，撮影時の姿勢がX線写真にどう影響するかを想像することが大切ですね。

柴田　産婦人科では，入院や手術をする患者に胸部X線写真を撮ります。無症状であっても，正常か異常なのか判断に迷う所見に出合うことがあります。

小林　不安を覚えたら，同一患者の以前の写真と見比べること。なければ他の患者の写真でもいいので，正常な写真と見比べることです。

笹本　不要なCT検査を避けるために知っておくことはありますか。

小林　例えば，高度の気胸はCTを撮ってもX線写真以上の情報が得られません。「すぐにその場で撮らない。ドレナージをしてある程度肺が膨らんでから」と研修医に指導するのですが，初診でCTを撮られてしまうこともしばしばあります。CTまで撮らなくてもX線写真の比較読影で済む場合が他にもたくさんあるので，まずはX線写真を丁寧に読影してもらいたいですね。

基本は比較，読影法のコツとは

小林　過去画像との比較から異常を見つけられるのも，胸部X線写真の大きなメリットです。

柴田　悪性腫瘍や慢性疾患の比較読影では，どの程度の期間をさかのぼればよいのでしょうか。

小林　結節の診断では1年...