患者の自己決定に基づく医療が推進されている昨今，治療方法の進歩や複雑化，治療を受けられる医療機関の多様化により，患者自身による意思決定は難しさを増している。医療者による意思決定支援の重要性は高く，中でも患者のケアを担う看護師に大きな役割が期待されていると言えるだろう。しかし，意思決定支援のプロセスや技術の体系化は難しく，現場で一人ひとりの看護師が試行錯誤しながら取り組んでいるのが現状ではないだろうか。

　本紙では，意思決定支援の技法とプロセスの体系化に取り組んでいる川崎氏，がん看護専門看護師として患者・家族の相談支援を行う奥出氏と杉江氏に，全ての看護師に知っておいてほしい意思決定支援の在り方についてお話しいただいた。

川崎　医療現場において意思決定支援は重要なテーマです。がん領域では相談支援体制の整備が重点的に行われる中で注目されています。奥出さんはこれまで主にがん相談支援センターで治療期の患者さんの治療選択にかかわり，杉江さんは緩和ケア病棟や患者相談支援室，緩和ケアチームでの意思決定支援に携わっています。まずは，それぞれの臨床現場における支援場面と，課題を教えていただけますか。

奥出　今，がん治療では外科手術，化学療法，放射線療法の三大治療に加えて，がん免疫療法が登場しています。インターネットが発達し，情報を得るのは容易になりました。その反面，選択はかえって難しくなっています。最近，化学療法では遺伝子診断による効果予測ができるものもあります。その結果をもとにした治療選択や，遺伝性疾患の患者さんの家族に検査をするかどうかという相談も増えてきました。

川崎　対応するために，看護師が知っておくべき情報量も増えてきているでしょうね。

奥出　はい。医学的情報に加え，近年は生存率の向上により，社会復帰を念頭に置いた情報収集の必要性が高まってきています。AYA世代の患者さんに対する就労支援では，常に患者さんの希望と社会の制度の両方にアンテナを張り，他職種と協働することの必要性を感じています。

川崎　杉江さんはいかがですか。

杉江　緩和ケア病棟では終末期の治療方針について患者さんや家族，医師，病棟看護師と話し合っています。がん相談では治療中止の判断や治療法の選択，療養生活に関する身近な相談にかかわることもあります。病期によって相談内容が違うので，緩和ケアでも情報を広く持っておく必要があります。

　意思決定者であると患者さん自身が自覚していない場合や，緩和ケアの開始を治療の中止だと誤解している方もまだ多いです。治療期での支援がもっと充実すれば，緩和ケアが中心となる時期の納得や満足につながるのではないかと感じています。

川崎　平均在院日数の短縮に伴い，患者さんは初期治療を終えると別の医療機関へ移ります。療養生活を送る中で，さまざまな局面に遭遇し意思決定を繰り返していかなければなりません。意向に見合った療養生活の実現に，看護師の連携と支援が求められています。

病棟看護師だからこそ聞けることがある

川崎　臨床では患者さんが抱えている療養上の課題を解決しながら，意思決定支援を進めていく必要があります。看護師に求められる支援は何だと思いますか。

杉江　看護師は患者さんの疾患のステージや状態から，「いつ，何が起こるか」をある程度予測できます。それを踏まえて，患者さんの送りたい生活を実現できるよう，一緒に考えていくことです。例えば緩和ケア病棟では，終末期の状態変化に応じて輸液や食事の調整，ADL介助の程度や方法など，細やかな相談に応えています。

奥出　その際には，患者さんがこれまで何を大切に生きてきて，これからどんな選択をして生きていくかを共に考えるという認識が重要です。治療期の患者さんの意思決定支援では，「仕事を続けたい」など，治療選択のポイントとなり得る価値観を探っています。そうした情報から一緒に考えられるのは看護師による支援の独自性でもあると思います。

川崎　重大な治療選択にかかわる意思決定支援において「患者さんの価値観の確認」は大切なことです。患者さんと接する機会が多い病棟のジェネラリスト看護師にこそ，その役目を果たしてもらいたいところです。

杉江　病棟看護師が入院時に聞く患者情報には，仕事や家族構成など生活背景も含まれます。これらはその後の意思決定支援の際に，患者さんが今後何を大切にどう過ごしたいか意向を確認する糸口として有用になるでしょう。

　現状では，患者さんの状態が悪くなり，重大な意思決定を迫られたときに聴こうと試みます。患者さんと看護師にとって，状態が悪化してから，さらに悪くなったらどうするかという話をするのは心理的に難しいものです。結果としてその後の意思決定支援が不十分になりかねません。早い段階からのかかわりの積み重ねが非常に大切になります。

川崎　これは意思決定支援における大きな問題です。がんの診断，治療開始，再発などの機会で患者さんの価値観を確認するようなかかわりをしていく必要があるでしょう。そのためには，看護師が価値観を聴き出す方法を身につけていくことが求められます。

　ところが臨床では，患者さんの価値観や意思決定プロセスの全体像があいまいなまま，一人ひとりの看護師が独自の方法で支援をしている現状があります。

杉江　「そもそも意思決定支援って何？」という疑問があるかもしれませんが，日々実践しているかかわりには意思決定支援も含まれています。臨床では「意思決定支援とは何か」を体系的に知る機会が限られているため，何を基に患者さんの話を聴き，どのように意思決定を支援していけばよいのかを臨床の看護師は知りたいのではないでしょうか。

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