卒業時の能力をOSCEでどう評価するか(金子英司,孫大輔)
対談・座談会
2017.03.13
【対談】
卒業時の能力をOSCEでどう評価するか

卒業時の能力を評価する臨床実習後OSCE(Post-Clinical Clerkship OSCE;Post-CC OSCE)の実施が予定されている(MEMO)。2020年度から全国の医学部で正式に行われる見通しだ。臨床実習前に行われるOSCEは,学生による医行為の違法性を阻却する他,基本的な医療面接,身体診察,臨床手技が手順通りにできるかを評価する意味合いがあった。それに対し,Post-CC OSCEでは,臨床研修開始時に必要な臨床能力を評価することになる。
本紙では,既に2013年度から卒業試験の一部としてOSCEを取り入れている東医歯大と,2016年度から卒業時の筆記試験をなくし,OSCEを含めた統合型試験を実施することになった東大,それぞれで教育に携わるお二人の対談を企画。Post-CC OSCEの狙い,実施に際しての評価の視点や課題,今後の大学医学部がめざすべき教育の方向性についてご議論いただいた。
金子 東大は,2016年度から卒業時の筆記試験をやめて,OSCEのみの評価にしたと聞きました。
孫 ええ。正確に言うと,OSCEを含めた統合型試験で「臨床実習後試験」と呼んでいます。大きな方針転換でした。2か月間かけて36科目の筆記試験を行っていたのが,1日だけのOSCE型試験になったわけですから。
金子 きっかけは何だったのでしょう。
孫 2010年のECFMG通告で始まった,医学教育分野別評価制度です(註)。
金子 いわゆる「2023年問題」ですね。
孫 そうです。2015年2月の受審に向け,1年かけて準備を進めました。世界医学教育連盟(WFME)のグローバルスタンダードに基づき点検した際,臨床実習後は筆記試験の実施のみで,知識面しか問うていないのは評価として不十分との議論になり,臨床実習後のOSCEを卒業試験として行うことになりました。
2020年度開始へ日本の医学教育の転換点
孫 2020年度からは,いよいよ共用試験機構によるPost-CC OSCEが全国的に実施されます。これまで卒業時の能力評価は大学ごとの卒業試験と,国家試験だけでした。卒業時の技能が標準的な形で評価されるのは,初めてのことではないでしょうか。
金子 そうですね。医師免許を与えるまでに,どこまで「実地の臨床技能のある医師」に育てるかは,議論されてきませんでした。Post-CC OSCEの統一的な実施に向けた動きがある今,卒前教育で育成すべき医師像がより明確になるものと期待しています。
孫 日本の医学教育にとって大きなターニングポイントだと思います。東医歯大ではいつから始めたのですか。
金子 共用試験OSCEが始まった2005年です。将来,卒業試験に位置付けることを見据え,Advanced OSCEのトライアルを行いました。
孫 そんなに早い時期からですか。
金子 ただ,その後は期間があいて,2012年度に再度トライアルを実施し,2013年度から卒業試験の一部として本格的に始めました。米国で使われているClinical Skills Assessmentに倣って,本学ではCSAと呼んでいます。
孫 筆記試験は残していますか。
金子 はい。2015年度までは科目ごとに筆記試験を行っていましたが,2016年度からは「内科」「外科」「周産・女性科,小児科」,それと,いわゆるマイナー科に該当する「specialty program」を2ブロックに分けた,計5日間の卒業試験を行っています。
孫 筆記試験をやめた東大では,1日だけのOSCE型の統合試験で果たして卒業時の知識や技能・態度を評価できるのか議論になりました。一方,4年次にはほぼ全ての臨床科目で試験を実施しているため,卒業試験に筆記試験を課すと重複がある上,学生は6年次の卒業試験対策のために国家試験の勉強にまで手が回らないといった課題もありました。
そこで,知識面については4年次の段階でクリアしたと考え,技能・態度は臨床実習時の評価と卒業試験時のOSCEで総合的に評価する方向へと方針転換を図ったわけです。特に態度面の評価は卒業時のOSCEだけでは限界があるため,臨床実習の評価システムも適宜改善して,総合的な評価ができることをめざしています。
金子 臨床実習の実地評価を各大学が今まで以上に重視する方針になっているため,必ずしも「一発勝負」の試験による評価にこだわる必要はありません。本学も,卒業試験は臨床実習の到達度を評価する位置付けで行っています。総括的評価ではありますが,「落とす」意図はもともと小さく,臨床実習のまとめとして行い,学生の学ぶ意欲を引き出すことを重視しています。
ステーション数と課題設定は
孫 今回初めて実施し,浮き彫りになった課題もありました。特に,限られた時間内で,評価の信頼性確保と標準化をどう果たすかです。OSCEの所要時間を決定づけるステーション数は,どのように決めましたか?
金子 1日で終えられるように設定しました。
孫 評価者やSP(模擬患者)の労力を考えると,2日以上の確保はやはり難しいですね。
金子 ええ。そこで本学では,2016年度は6年生104人に対し5ステーションを設置しました。
孫 課題数や時間配分はいかがですか。
金子 「医療面接2課題+手技3課題」です。医療面接1課題は15分の診療と10分の別室での診療録記載からなります。
孫 臨床実習後のOSCEでは臨床推論やプレゼンテーションなど実施すべき内容が増えるので,1ステーション15~20分は必要です。評価のポイントはどのような点に置いていますか。
金子 一つは,来院した初診患者に対し,鑑別を考えながら医療面接と身体診察,検査のオーダーを行い,その結果から初期診療の方針を決める一連の流れがしっかりできるかどうか。もう一つは,手技の到達度の評価です。臨床実習前OSCEの手技は,言わば「作法」の確認にとどまるので,臨床実習を終えた学生には,より実践で使える手技ができるかを問うことになります。
孫 手技はどのような内容でしょう。
金子 ①救急蘇生の基本,②「咽頭痛の初診患者の診察と初期治療」というような臨床場面の手技,③臨床実習前OSCEの範囲外である持続的導尿・直腸診などを組み合わせて行います。
医療面接や身体診察の手技の出来を評価することは大切ですが,何よりも患者さんを診る流れを理解し,個々の手技がなぜ必要なのかを理解させることが,OSCEを行う重要な目的だと考えています。
学ぶ意欲を引き出す工夫が大切
孫 東大は,5種類の臨床課題を準備しましたが,時間の関係で1学生当たり「臨床課題(15分)2ステーション+手技課題(10分)1ステーション」で実施しました。臨床課題の内訳は,医療面接5分+身体診察5分+口述問題5分。ただし,SPには5課題分のシナリオを準備しました(SP 1人につき1シナリオ)。準備するシナリオ数が多くなるとSPの事前準備も煩雑となり,標準化には課題が残りました。
金子 数を用意すると難易度の差がどうしても生じてしまいます。しかし,学生の意欲を引き出し,広く学んでもらうことが目的の一つなのであれば,多少の差は出ても数は用意すべきです。
孫 学生もその分,広く学びますね。
金子 学生には,試験の具体的な内容を早めに周知することも重要です。かつてトライアルを実施した際,「試験範囲は6年間に学んだこと全て」と提示したところ,多くの学生がほとんど勉強をしてきませんでした。教育的な観点からは,ある程度の指標を示すほうがより高い教育的効果が得られます。試験後に総評をフィードバックすることも,その後の意欲を高めることにつながるでしょう。
孫 実際に勉強して,試験でできれば達成感もある。東大でも,事前説明会で試験の形式を丁寧に伝えました。学生の事後アンケートでも,OSCEに臨む...
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