【寄稿】

在宅みとり割合22.9％
神奈川県横須賀市の地域連携

磯崎 哲男（医療法人社団小磯診療所 院長）

　厚労省が7月6日に公表した「在宅医療にかかる地域別データ集」において，在宅死亡率は全国で最大約3倍の地域差があることが明らかになった。全国平均は12.8％。医療機関の少ない過疎地で割合が高くなる傾向がみられた。過疎地以外での在宅死亡率には，自治体ごとの医療提供体制が影響していると考えられる。本紙では，人口20万人以上の都市の中で在宅死亡率が最も高かった神奈川県横須賀市において在宅医療を行う磯崎哲男氏に，医師としての取り組みを紹介していただいた（『週刊医学界新聞』編集室）。

　横須賀市では，厚労省が地域包括ケアシステムを示すよりも早期から在宅医療や多職種連携の取り組みを始めてきました。行政では地域医療推進課が多職種連携を強力に推進し，横須賀市医師会も一方では行政とタッグを組んで，また他方では医師会独自の事業を進めてきました。その結果，横須賀市の医療・介護資源は全国平均かそれをやや下回る水準ですが，在宅みとりの割合は20万人以上の都市で日本一高くなりました（2014年の人口動態統計などを基にした厚労省「在宅医療にかかる地域別データ集」より）。

　私は開業医の2代目で，病院に勤務していたころから実家の手伝いで外来診療や訪問診療をしていました。そして時々在宅みとりを経験していました。自宅で亡くなる場合，心電図モニターが装着された病院の患者さんのように亡くなった瞬間がわかるわけではありません。「どうも息をしていないようだから診に来てくれ」とご家族から連絡がきてから緊急で自宅に訪問するわけです。そして死の3兆候を確認し，ご臨終を宣告することになります。今回は，横須賀市で在宅医療をしてきて感じている，在宅療養・在宅みとりを増やすために大切なポイントを紹介いたします。

病診連携

急性期病院とかかりつけ医が本来の機能をきちんと果たす
　市内の各病院では，退院窓口が整備されてきています。退院後に在宅医が必要になる症例（外来通院困難症例）を入院直後から拾い出し，退院後の在宅医療につなげる取り組みが成熟してきています。在院日数減少の取り組みの一環でもあります。

　病院から紹介がある場合には退院数日前に診療所に連絡があります。私の場合は週に1～2回病院に赴き，退院前に在宅医として病棟主治医から患者さんとその家族に紹介していただいています（その際に病院の電子カルテも閲覧します）。病棟内で主治医と共に患者さんに会うことで，「退院後は病院に来ないで，在宅医に診てもらってください」と言われても，病院から見捨てられたとの気分にならないようです。逆説的ですが，その結果最期まで在宅で過ごす方が増加しています。

　在宅医が病院とつながっているので，（実際には急性期病院への入院適応があってもなくても）「必要があれば病院に戻ることができる」と患者さんが思えることが，在宅療養中の安心につながるのだと思います。

　基幹病院は急性期の治療の場（かかりつけの患者さんであっても入院適応がない方は断る），かかりつけ医は地域の患者さんを広く診て，基幹病院の防波堤になるという本来のそれぞれの役割を果たすことが病診連携を促進し，医療崩壊を防ぐ効果があると思います。

多職種連携

在宅療養において医療はオンデマンド，主役は介護職だということを理解する
　横須賀市で在宅みとりが進んでいるのは，事業の内容もさることながら，事業を通して地域のプレーヤーが一堂に会して何かを行うことで，「顔の見える連携」が培われた成果も大きいと思います。

　横須賀市では市内を4つのブロックに分け，それぞれの地域性（バックベッド病院の種類や地域の医療・介護資源）を考慮したブロック会議を4年前から開始しました。ブロック会議はもともと在宅医を増やすための会議でしたが，多職種で会議を行うことで地域の連携が非常に強固となり，地域の在宅力は確実に向上しています。多職種連携に取り組み始めた当初の...