【寄稿】

「自立支援」をめざす地域ケア会議
リハビリテーション専門職の参加がケアプランを変える

竹村　仁（臼杵市医師会立コスモス病院リハビリテーション部室長/理学療法士）

　大分県は2012年度から，「地域ケア会議」を県下に普及する取り組みを始めた。その背景には，①介護保険認定割合と給付費の急増（第1号および第2号要介護認定者割合20.1％），②介護保険料の増加（第5期改定で28.8％増，全国1位），③改善を示さない要支援者が多いこと（自立への回復は1.5％）があった。そこで，要支援から自立への改善割合が毎年40％以上と，当時高い実績を示していた埼玉県和光市が実施していた「地域ケア会議」の導入を決めたのである。

　導入に際しては，介護保険法第2条と第4条の規定に立ち返った。基本理念の「自立支援」を強く意識し，生活課題を改善することを目的に地域ケア会議を推進していくことになった。

理学療法士はケアマネを支える助言者

　地域ケア会議の議論では，他のリハ職等（作業療法士，管理栄養士，歯科衛生士，薬剤師，保健師）と共に理学療法士は「助言者」として参加し，主に利用者の疾病管理や生活動作のアセスメントの視点から発言する（写真）。例えば，糖尿病や心不全がある利用者であれば，投薬状況に応じた運動時間，運動強度の提案を行う。

写真　地域ケア会議の様子

主に要支援者のケアプランをケアマネジャー（手前）が説明する。左側の地域包括支援センター職員が経験例などをもとに助言を行う。右側のリハ職等も助言者として専門的視点から提案する。

　生活動作に関しては，ケアマネジャーから「入浴ができない」という発言があった場合，浴室までの移動，服を脱ぐ，浴室内の移動，洗体・洗髪，浴槽をまたぐ，浴槽から出る，服を着る等の入浴動作のアセスメントを促す。できない動作があれば，それに応じて改善プランを提示する。この利用者は，浴槽へのまたぎ動作ができなかったことがわかり，理学療法士はその練習方法を助言した。2か月後にはヘルパーの見守りがあれば入浴可能（限定的自立）になり，次は介助者なしで入浴ができるという目標（普遍的自立）へスイッチし，実現に向けて取り組んでいる。

　他にも，要支援2の腰部脊柱管狭窄症の利用者で500 m先のスーパーまで買い物に杖で行くという目標を立てているといった事例もある。現在の歩行状況（間欠性跛行があるかなど）から，さらにどのような運動療法が必要か，歩行補助具の選定（シルバーカーの利用）などのアドバイスを行った。

　これらに共通するのは，利用者の生活や趣味の「○○したい」を引き出し，その生活課題解決に向けて多職種で知恵を出し合うことである。

「ケアプラン」と「ケア提供者」両方の質の向上が重要になる

　地域ケア会議によりケアプラン自体の質が上がっても，実際にケアを提供する事業者のサービスが以前のままでは実質的な改善にはつながらない。加えて，地域連携を考えれば事業者間で統一した評価や基準が求められる。

　そこで，大分県理学療法士協会は2014年に『結果のだせるトレーニングマニュアル――指導者向け実践ガイド』を作成し，県内の地域包括支援センターや理学療法士の所属施設に配布した。これには，急性期から回復期，生活期まで高齢者における介護予防や介護サービスでの体力測定の評価方法を記載している。

　理学療法士などのリハ職がいない場合でも，的確なアセスメントを行い，利用者の自立を支援するホームヘルプサービスを促す必要がある。そこで，通所サービス事業所での利用を想定した『自立支援型通所サービス生活機能向上支援マニュアル』，訪問介護員を対象とした『自立支援ヘルパー実務マニュアル』が作成された。さらに，要支援から自立に回復した方が通う，いわゆる“サロン”の整備も市町村ごとに進んでいる。

　こうした取り組み...