【対談】 患者さんの「在りたい自分」に向き合う看護技術 ストレングスモデルを始めよう！

萱間 真美氏（聖路加国際大学大学院　精神看護学教授） 角田 直枝氏（茨城県立中央病院・茨城県地域　がんセンター看護局長）

　主に福祉領域で用いられてきた「ストレングスモデル」（MEMO）が，今年9月開催の第47回日本看護学会精神看護学術集会の基調講演に取り上げられるなど，今注目の的になっている。慢性疾患を持つ患者の退院支援や地域ケア，訪問看護では，患者が主体的に取り組む力を活用できないと，看護師は支援に困難を感じ，疲弊してしまうことも多い。ストレングスモデルの活用は，そのような局面の突破口となり得る。

　本紙では，『リカバリー・退院支援・地域連携のための――ストレングスモデル実践活用術』（医学書院）を上梓した萱間真美氏と，病院と在宅看護の両方で管理者の経験を持つ角田直枝氏の対談を企画し，ストレングスモデル活用の可能性を探った。

萱間　時に看護師は，必要以上に患者さんをコントロールしようとします。確かに急性の疾患では，潜在的なリスクを予見し回避するために，患者さんの問題解決に焦点を当てた保護的・管理的なケアが有効なことも多いでしょう。しかし慢性疾患や障害を持つ方々には，違う看護の在り方があると思うのです。

角田　多くの看護師は新人のときに急性期の患者さんを担当し，「患者さんは看護師を頼りにする」というイメージを持ちます。看護師は “真面目すぎるくらいに真面目”ですから，そのイメージを捨て切れないようです。看護師にとっての最善が，慢性期の患者さんにとっても最善だと無意識に思っているのではないでしょうか。

萱間　そうですね。「患者さんは病気で弱っている」という前提が看護師の心の中にあるのです。患者さんのできないことへの介入によって，自分が役立っていると認識しているのだと思います。“処置があると安心する”のもその一つです。処置が多い患者さんへの訪問では生き生きする一方で，処置の少ない精神科訪問看護では不安になりやすい。

角田　同感です。病院でも看護師が苦手とする患者さんは，処置が比較的少ない乳がんや糖尿病の方です。そういった患者さんの多くは，自立度が高くてエネルギーもあり，看護師の言いなりにはならない。言わば，「在りたい自分」を持っている患者さんなのです。

慢性疾患の治療目標は，「在りたい自分」の実現

角田　先日，「入院患者さんが苦情を言っている」と，病棟の看護師が私を呼び出しました。その患者さんは糖尿病を合併しているのですが，「速効型のインスリンを使いたくない。急激に血糖値が下がるのが心配で夜も眠れない」と主張していたそうです。その看護師は，言うことを聞かない“クレーマー”患者だと判断したのでしょう。ところが患者さんによく話を聞いてみると，「病院では食事が口に合わなくてたくさん残すから，病院の医療者が思っているほど血糖値は上がっていないはずだ」と言うのです。

萱間　理由なくクレームをつけていたのではなかったのですね。

角田　そうです。患者さんが本当に言いたかったのは，「もっと適切な治療があるのではないか」ということだったのです。

　患者さんは以前，低血糖症状を経験したらしく，発症時に飲むブドウ糖を常に持っていました。この患者さんは「自分の治療と食事量，血糖値の上下を理解し，対処や提案をする」能力があったわけです。それなのに，なぜこの看護師はそれに気付かなかったのでしょう。

萱間　それは，この看護師が患者さんの問題点に着目する「問題解決モデル」で考えていたからではないでしょうか。急性期では効果的な考え方ですが，「問題と付き合っていく患者さんの力」を信じなければいけない慢性期には適しません。

　慢性期には「ストレングスモデル」に視点を切り替えると良いと思います。ストレングスモデルは，「自分の目標に向かっている」と患者さんに実感してもらうことをめざし，患者さんの考えや経験，大事にしているものを「ストレングス」として活用する支援方法です（表）。ウェルネス型看護診断とは違い，看護師が患者さんの評価を行うことが目的ではありません。

表　問題解決モデルとストレングスモデルの比較（『ストレングスモデル実践活用術』より改変して作成，下記の図も同様）

角田　そのストレングスに気付くには，どうしたら良いのですか。

萱間　患者さん自身のことを一番知っているのはご本人ですから，敬意を持って，患者さんにしかわからないことを「語っていただく」しかありません。主導権を患者さんに渡し，どう生きてきたか，病気になったけれどもこれからどうなりたいかという対話に時間をかけます。ストレングスモデルでは，文脈からストレングスを見いだすという専門性が支援者に求められるのです。

角田　なるほど。患者さんが病気とどう向き合ってきたかを聞くと，私は本当にびっくりします。慢性疾患の患者さんは，自分の病気にある程度の知識があり，体調が変化したときのコントロールの仕方も知っています。

萱間　そうですよね。本人が一番，自分を知っています。その「自分を知っていること」もストレングスです。現場の看護師には，そのストレングスをどう生かすかを患者さんと一緒に考える姿勢を持ってほしい。在宅看護教育も経験されている角田さんは，どう思われますか。

角田　患者さんが地域で生活するには，患者さんのできることと，何ができるかを知る人からのサポートというストレングスを尊重しなければならないと感じます。

　私は，患者さんの地域での生活を教育でもっと見せるべきだと考えています。当院では，希望者に訪問看護の1日体験研修と，10年目以上の看護師に訪問看護ステーションや長期療養型の病院への出向を経験させています。訪問看護に同行すると，地域で自分らしく暮らすのが患者さんにとって一番幸せなのだと気付くようで，「退院後の患者さんと家族が，予想以上に元気だった」と聞くことも多いです。

萱間　それは素晴らしい取り組みですね。患者さんにとって“アウェイ”である病院と，“自分のテリトリー”である地域にいるときの姿を両方見る機会は，病棟看護師には少ないですから，実に貴重です。

地域での看護師の強みは，医療の支援ができること

角田　地域の福祉職は患者さんのストレングスを見つけて，「患者さん自身が目標に向けてやってみる」ことをサポートするのが上手ですね。

萱間　社会福祉士，介護福祉士，精神保健福祉士などの福祉職は，ストレングスモデルで基礎教育を受け，実践しています。悔しいことに，「問題解決モデルでしか考えない看護師は，地域ケアでも病院のように患者さんを管理しようとするから，来てほしくない」とまで言われたこともあります。

　かといって地域に看護師が不要かと言えば，決してそうではありません。実際に患者さんは，病気や体の症状，薬などを訪問看護師に相談します。看護師が活躍する場は地域にたくさんあるのです。

角田　慢性疾患の高齢者は退院後に介護保険を利用することもあり，病院の看護師と福祉職との接点が増えています。病院の看護師にとってもストレングスモデルは必要な技術ですね。

萱間　そうです。Nurseの語源は，「育む人」です。誰かを育む，つまり褒める，ポジティブなフィードバックをすることに関して，看護師は体得しています。患者さんのリカバリーに向けてストレングスを見つけ，育むという姿勢が明確になれば，ストレングスモデルが地域の福祉職との共通言語となり，もっと連携は高まるはずです。

　また，福祉職が使うストレングスモデルとは違う特徴もあります。看護師は医療職だからこそ，「医療」を患者さんのストレングスの一つにできるのです。患者さんが目標に向かうためには，体調の適切なケアが不可欠です。そのため，私は「病気によって起こっていること」「受けている治療」「体の状態」の3つの項目を患者さんに聞くことを提案しています。“看護師ならではのストレングスモデル”は，医療とストレングスモデルを統合したものなのです。

誰でもすぐに実践できる！

角田　ただ，話を聞く時間を作っても，患者さんの「在りたい自分」や「ストレングス」を引き出す関係を築くのは難しい人もいるでしょう。病棟の看護師は若い人が多く，患者さんとの対話に不安を感じています。

萱間　自分の夢を語ることは，自分をさらけ出すことでもあります。患者さんは，信頼できる人には話してくれる。どうしたら信頼関係を作れるのか，やり方を具体的に教えてほしいと現場の看護師は思うでしょう。

角田　経験の浅い看護師にとっては，なるべく型から教えたほうが，安心感があると思います。看護師に私がアドバイスするときは，とにかく黙って，触って，「うん，うん」とうなずきながら聞くようにと教え，あとはニコッとすれば良いと伝えます。

萱間　ストレングスモデルの活用は，名人にしかできないことではありません。まずは「型作り」から入りましょう。そこで，「ストレングス・マッピングシート」（図）を作りました。『リカバリー・退院支援・地域連携のための――ストレングスモデル実践活用術』（医学書院）では，マッピングシートの使い方を詳しく紹介しています。話題の順番は患者さんに任せる部分もありますが，私はまず「私のしたいこと，夢」を聞き，その次に出来事，つまりこれまでの人生を聞くことを基本としています。

図　ストレングス・マッピングシート記入例

「私のしたいこと，夢」は患者さん自身の言葉で書いてもらう（看護師が言い換えない）。空欄があっても良い。“目標が現実的か”などを考えるために聞くのではないので，評価や分析をしないように心掛ける。

角田　困ったときはマッピングシートを参考にすればいいから，安心感があります。これなら誰でも患者さんのストレングスにつながる話を聞くことができそうです。いつも問題解決モデルばかり使っている病院の看護師でも，ストレングスを見つけられますか。

萱間　はい。私は訪問看護師向けの導入研修や学生相手の授業で，マッピングシートを使った演習をしています。実際にやってみると，対話は意外なほど楽しく，そして互いのストレングスを見つけられるのです。普段封印されている「ストレングスを見つける能力」が，方法がわかれば解放されるのでしょう。病院の看護師にも，ストレングスを見つける能力は必ずあります。きっと，相手を見直す新鮮な体験があると思います。

＊

萱間　マッピングシートを使って，対話を重ねて，患者さんの夢と今までの人生を聞き，どんな強みがあるかを把握するには時間がかかります。でも，マッピングシートに取り組んだ新人看護師は，「私を見る患者さんの目が変わり，やさしくなった」と話してくれました。最初に時間はかかっても，この看護師は私をわかってくれると患者さんが感じてくれることは，患者さんとリカバリーに向けた共同作業をしていく上での近道になります。「急がば回れ」を，体験してみてください。

角田　今日は患者さんのストレングスを理解する重要性や方法を話しました。地域連携では他職種のストレングスと，私たち看護師の得意なことを認め合うことも大切だと思います。私はマッピングシートの真ん中の欄，「私のしたいこと，夢」に“看護師がつながって，住民が「いい人生だった」と言える暮らしをつくること”を夢として語っていきたいです。

（了）

かやま・まみ氏
1986年聖路加看護大（現聖路加国際大）卒。91年同大大学院修士課程修了。97年英国ニューカッスル大客員フェロー，98年東大大学院医学系研究科博士課程修了。東京都精神医学総合研究所主任研究員，東大大学院助教授を経て2004年4月より現職。15年より同大大学院看護学研究科長，日本看護科学学会理事長。精神科訪問看護の実践も行っている。著書に『リカバリー・退院支援・地域連携のための――ストレングスモデル実践活用術』（医学書院）など。

かくた・なおえ氏
1987年筑波大医療技術短大看護学科卒後，筑波メディカルセンター病院に入職。多くのがん患者の看護を経験するなか，がん患者（特に在宅）の看護を志す。97年東医歯大大学院を修了。98年がん看護専門看護師になると同時に，訪問看護ステーションを管理者として開設。2002年筑波メディカルセンター病院に戻り，病棟師長・看護部副部長を務めながら，継続看護に向けた退院調整に精力的に取り組む。05年より日本訪問看護振興財団（現・日本訪問看護財団）事業部長，10年より現職。『“訪問看護”で変わる希望の在宅介護』（小学館）など，編著書多数。