【座談会】 高齢心不全患者を診る 生活の場をベースに，地域全体での体制構築を

弓野 大氏 （ゆみのハートクリニック 院長） 猪又 孝元氏 （北里大学北里研究所病院　循環器内科部長）＝司会 富山 美由紀氏 （JA尾道総合病院　慢性心不全看護認定看護師）

　高齢化の進展とともに，高齢心不全患者が増加している。複数の併存疾患を抱えていることが多い高齢者には，標準治療だけでは十分な効果が得られない場合も多く，患者の“生活の場”をベースに，一人ひとりの生き方に沿った治療・ケアを提供していくことの重要性が指摘されている。

　そこで本座談会では，心不全診療に携わる三氏に，高齢心不全患者診療における特異性や，医療者が今後取り組んでいくべき課題などについてお話しいただいた。

猪又　日本では，心疾患はがんに次いで死因の第2位となっています。そして心疾患の中でも，心不全で亡くなる方の割合は多い。特に高齢者は心不全の有病率が非常に高く，高齢になるほど予後が悪いことがわかっており^1～3），心不全で亡くなる方は今後さらに増加することが予想されます。ところが，「心不全」はあまり問題視されていないのが現状です。

富山　私が勤めている病院は広島県の尾道市にあり，高齢化率が33％に達しています。そのため，ずいぶん前から高齢者医療に取り組んでいますが，先生が今おっしゃったように，心不全はあまり話題に上らず，主にがんや認知症に目が向いているように感じます。

　まずは，医療者全体に心不全についてもっと知ってもらう必要があると思うのです。特に高齢者は，診断がついていないだけで，実は心不全を抱えている方が大勢いるのだということを知ってもらわなければなりません。

猪又　心機能は障害されているものの，まだ症状が表れていない「隠れ心不全」の患者さんは多いですからね。また，「心不全なのか老衰なのか，何なのかよくわからない患者さんが多く，どう対処すべきかわからない」といった声もよく聞きます。つまり，医療者自身が心不全診療の重要性をきちんと把握しきれていない部分もあるので，私たち心不全診療に携わる医療者はもっと普及活動を行っていくことが求められていると言えるでしょう。

高齢者にどこまで治療を行うべきか

猪又　患者さんを拾い出せたら，次は治療です。心不全に限らず，高齢者を含む大規模臨床試験の結果は少なく，どの程度効果があるのか実際のところはよくわかっていません。ガイドラインに沿った治療をどこまで高齢者に適用すべきかは，難しい問題です。

富山　「高齢者」とひとくくりにして，治療の方向性を決定してしまっていいものか疑問に思うことはありますね。90歳でもADLがよく保たれていて，元気に過ごされている方はいます。

弓野　おっしゃる通りです。“健康寿命を延ばす”という観点から，「抗凝固療法の適切な使用」と「フレイル（虚弱）の予防」は，高齢心不全患者の治療を行う上で念頭に置く必要があります。脳血管疾患やフレイルは，患者さんのQOLを急激に低下させる大きな要因となるので，その二つは重要なポイントになると考えています。

猪又　高齢者の場合，コモビディティ（併存疾患）やポリファーマシー（多剤併用）の問題もあり，患者さんにとっての最適な治療を組み立てていくことは非常に難しい作業です。患者さんが抱える病態の重み付けをどのように行うか，また「何のための治療なのか」という点について，医療者はきちんと考えていかなければなりません。

弓野　そうですね。高齢者の治療介入は目に見えない治療より，目に見える治療に主眼を置く必要があるかもしれません。つまり，うっ血の管理，再入院の予防という観点です。

　最近欧州心臓病学会から発表された心不全ガイドラインで，「フレキシブルな利尿薬の使用」というフレーズが，再入院させないための心不全管理プログラムのポイントとして挙げられていました。これは，例えば「3日間で体重が2 kg以上増加したら利尿薬を使用してもよい」といったように，患者さんにとっての柔軟さです。このガイドラインを読んで，日本でも高齢心不全患者の再入院予防のため，退院時に患者さんの自己管理に幅を持たせてあげられると良いのではないかと思いました。

多職種チームで患者の自己管理を支える

弓野　高齢心不全患者が増加している今だからこそ，臓器や疾患を診るこれまでの“病院レベル医療”から，生活の場をベースにした“地域レベル医療”への転換が，ますます求められていると感じます。

猪又　同感です。そのためには，やはり多職種チームでの介入が欠かせません。富山先生，慢性心不全看護認定看護師としての役割を教えてください。

富山　慢性心不全に限らず，認定看護師には実践家としての役割モデルがあります。私は週に一回，外来にも勤務していますが，外来は入院と在宅をつなぐパイプとなるので，病院と地域をつなぐ窓口としての役割は大きいです。ただ私自身，患者さんの日々の変化を十分に追い切れているかと聞かれると，自信はありません。

猪又　病棟の交代制勤務の中で，それ以外の業務もこなさなければいけないわけですから，なかなか難しい部分がありますよね。そこを補うために，何か工夫などはされていますか。

富山　当院では，医師，看護師，理学療法士，薬剤師，栄養士，心理士，ケースワーカーなどから成る多職種チームを構成していますが，理学療法士を中心に心臓リハカンファレンスを行っています。理学療法士の方が患者さんをスクリーニングしてくださるので，非常に頼りになる存在です。この多職種チームをコーディネートしていくことも認定看護師としての大切な役割だと思っています。

猪又　病棟看護師をチームの中心に据えたチーム形態を模索する組織も多い中で，他職種とうまく連携し，患者さんを診ていくやり方というのは良い手段だと思います。

病院と地域が連携し，“2人主治医制”で患者を診る

猪又　弓野先生は地域で患者さんを受け入れる側として，病院側に対して求めたいことはありますか。

弓野　病院と地域の連携のためには，病院から地域へ患者を戻す意識が必要だと考えています。現状としては，症状の安定した外来患者を手元から離せない急性期病院も多いのです。病院をかかりつけにしたいと考える患者さんが多いことも，一因としてあるのかもしれません。しかし，病院には重症者が次々とやってくることを考えると，病院だけで全ての患者さんを診続けていくのは難しい面もあります。「症状の安定した患者さんは地域で診る」という形が，医療者にも患者さんにも，もっと受け入れられるようになると良いのではないかと思います。

猪又　心不全の病態は非常に複雑で，さらに高齢者ともなると，増悪因子や生活因子などにも注意を払う必要があります。そのため，高齢心不全患者は病院だけで診ていくべきだという考えや，地域の医師に任せて本当に大丈夫なのだろうかという不安を，病院側が持ってしまっているかもしれません。病院側は，患者さんの意識変容を促す働き掛けをすると同時に，地域の医療機関と共に患者さんを診ようとする姿勢を持たなければいけません。

弓野　そうですね。地域へ戻すということは，病院が完全に関与しなくなるという意味ではありません。病院と診療所の“2人主治医制”で臨めると理想的だと思っています。そして病院と地域間の縦の連携はもちろん，地域の医療機関同士も横の連携を取り，コミュニティ・ベースで縦横連携のチーム体制を構築していくことが望ましいでしょう。

猪又　弓野先生はそうした体制づくりをすでに実践されています。実際に苦労していることはありますか。

弓野　個人情報保護の壁は厚いです。ご家族やケアマネジャー，訪問看護師からの紹介があった際，すでにかかりつけとなっている病院に問い合わせをすることがありますが，情報提供を受けられないまま診療が始まるケースもあります。ですから，普段から関係づくりをきちんと行っておく重要性を本当に実感しているところです。

富山　やはり顔の見える関係性が欠かせませんよね。私の病院では，地域の医療介護関係者がよく顔を出してくださるので，そのときに自然と情報共有ができています。相手の顔が見えていることはお互いの安心感になりますし，患者さんにとっても，病院と地域が連携することは，療養生活を送る上で大きな安心につながると思います。

弓野　あくまでも顔が見えるアナログな関係性を，医療者同士が持ち続けることが大切です。直接会って話をする機会の一つとして，当院では，患者さんの退院時にスタッフが病院に行き，退院調整カンファに必ず参加するようにしています。

猪又　他施設とのカンファを試みようとしても，調整が難しいケースも多いように思うのですが。

弓野　多施設・多職種のメンバーが，忙しい合間を縫って時間調整を行うのは確かに大変です。当院では，日頃の連携や会議調整の旗振り役は，ソーシャルワーカーです。情報共有に関しては，直接会う，電話，メール，文書，ICTなどの手段を活用してコミュニケーションを取っていますが，そこで会議前にある程度多職種の意見を引き出しておくようにしています。そして，「この関係者は外せない」というキーになる存在がいるので，日程調整はその方を軸に行います。

猪又　患者さんを一緒に診ていくとなると，「情報提供書のやりとりを一度して終わり」ではありません。多施設間での情報共有をうまく図るための方法を模索していくことも，今後の課題と言えそうです。

早い段階から患者・家族と共に今後について考える

猪又　心不全で亡くなる方が増えていくと冒頭に話しましたが，そもそも心不全における終末期とは何でしょうか。

弓野　心不全においては，医療者にとっても終末期の見極めが非常に難しいです。がんの終末期は急激に病状が悪化していくのに対し，慢性疾患である心不全は増悪と寛解を繰り返しながら時間を掛けて病状が進行していきます。つまり，「もうダメだ」と思うような状態で入院となっても，元気になって退院するケースもあるわけです。

猪又　とはいえ，いずれ終わりへと向かう場面が訪れますよね。そのタイミングを，どうとらえていますか。

弓野　医療者が自分たちなりの基準を持っておくことが必要になると思います。実際に，当院では判断基準を設けて皆で共有しています。

富山　終末期の見極めが難しいぶん，いつ患者さんやご家族に今後のことをお話しすべきか悩むケースも多いです。口には出さなくても，患者さん自身が「もうダメかもしれない」と感じている瞬間があります。そう感じる前にお話しできればいいのですが，弓野先生はどうされていますか。

弓野　意思決定支援はそのプロセスが大切になるので，より早い段階から患者・家族，医療者が一緒に考える機会を持てるよう心掛けています。当院では，訪問診療などの依頼を受けたタイミングで，ソーシャルワーカーが事務的にリビングウィル調査票を出しています。事務的と言うと誤解を受けるかもしれませんが，患者さんや家族が，残りの人生をどう生きたいと考えているかを私たち医療者が聞き，それを共有し，一緒に今後を考えていく過程が重要なのだと感じます。

■高齢心不全患者の特異性を明確にし，医療者全体で認識の共有を

猪又　心不全における終末期のもう一つの特徴としては，症状緩和・苦痛緩和の問題があります。がんの緩和ケアでは，がんそのものとは闘わずに，苦痛に対してのみ介入することが基本となっているのに対し，心不全では少々事情が異なります。

富山　症状緩和のための強心薬や利尿薬も，「もう何もしないと言ったのに，強心薬や利尿薬をいつまでも続けているのはおかしいのではないか」と考えるスタッフもいます。患者さんの苦痛をできるだけ取ってあげたいという気持ちは皆一緒なのですが，苦痛が十分取れないこともあるので，そのあたりは今後の課題だと感じます。

猪又　心不全における苦痛はあくまでも心不全によるものです。症状緩和が苦痛緩和にもある程度つながる以上，治療を完全にやめることはできません。それでも補いきれない部分への対応を考えていくことが，問われているわけですよね。

弓野　はい。苦痛緩和に関して言えば，「心不全の終末期＝モルヒネ」となってしまっているのではないかと危惧しています。モルヒネにはあくまでもモルヒネの適応があって，苦しそうだから，だるそうだから……と，モルヒネを使うべきではありません。同様に，終末期で経口摂取ができなくなっている症例への安易な輸液も，推奨されるべきではありません。

猪又　心不全の終末期における苦痛や愁訴が，これまでにきちんと整理されてこなかったことも，混乱を招いている一因でしょう。実は，日本心不全学会で高齢心不全患者の治療に関するステートメントの作成が進んでおり，間もなく発表される予定です。その中で，終末期についても触れています。

弓野　終末期を含め，「高齢心不全患者」にどのような特異性・問題点があるのかを明確にし，非循環器専門医の先生方との認識を共有していく必要があります。また，これから社会全体の問題としていくならば，患者さんがどのようなことで困っているのか，何を求めているのか，患者さんの生の声を拾い上げていかなければいけないでしょう。

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富山　患者さんを支えていくための資源は地域ごとに異なります。今後は「医療」と「介護」だけでなく，「福祉」まで含めて，それぞれの地域に合った体制を作っていけると良いのではないかと思います。

弓野　心不全に限らず，最期をどこで迎えるかは今後の大きな問題になっていくでしょう。昔がそうであったように，地域，可能であれば自宅で最期を迎えることが，今の日本でも当たり前の選択肢になれば良いと思います。医療者には，まず最期を迎える場所として“家”という選択肢も示した上で，ご本人の意向を聞き，その後の展開を考えてもらいたいです。

猪又　心不全をハブとして，フレイルや認知症，独居といったさまざまな問題が存在しています。ですから，心不全への介入を主軸に，周辺のコモビディティを考えていくことができると思うのです。また，心不全は“病気”ではなく“人”を診ることを学ぶための良い題材でもあります。そうした特徴を併せ持つ心不全診療は，これからの日本の医療体制の在り方を考えていく上での足掛かりになり得るのではないでしょうか。「高齢者医療」という大きなテーマの中に，「心不全」が埋没してしまわぬよう，議論を深めていきたいとあらためて感じました。

（了）

◆参考文献
1）Circ J. 2006［PMID：17127810］
2）Circ J. 2004［PMID：15118283］
3）Circ J. 2011［PMID：21436596］

いのまた・たかゆき氏
1989年新潟大医学部卒後，同大第一内科およびその関連病院で内科医として勤務。独マックスプランク研究所神経免疫学部門への留学を経て，98年北里大循環器内科学助手，2000年同講師。16年より北里大北里研究所病院循環器内科部長。博士課程で心不全，心筋疾患の研究に従事した経緯から，心不全臨床を専門とする。

とみやま・みゆき氏
2002年より尾道総合病院に勤務。06年に3学会合同呼吸療法認定士，07年に心臓リハビリテーション指導士，12年に慢性心不全看護認定看護師を取得。多職種によるチーム医療，地域連携に積極的に取り組んでいる。現在，病棟に勤務しながら1回/週のハート外来（看護外来）を行っている。

ゆみの・だい氏
1998年順大医学部卒後，東京女子医大病院循環器内科入局。2006年，カナダ・トロント大客員研究員として，心不全と睡眠時無呼吸症に関する研究を重ねる。帰国後はふたたび東京女子医大病院に戻り，心不全患者を主とした治療・ケアを行う。12年ゆみのハートクリニック開院。慢性心不全の在宅ケアについて，積極的に取り組んでいる。