【座談会】 多職種と地域の連携で進める 高齢者の意思決定支援

宇都宮 宏子氏 （在宅ケア移行支援研究所　宇都宮宏子オフィス代表） 成本 迅氏 （京都府立医科大学大学院医学研究科　精神機能病態学准教授） ＝司会 川島 篤志氏 （市立福知山市民病院研究研修センター長/総合内科医長）

　医療現場で直面する医療選択や医療同意の場面は，判断を迫られる患者・家族はもとより，それを求める医療者にとっても大きな負担となる。特に認知機能の低下した高齢者や認知症患者の医療選択は，状況をより複雑にさせる。課題は，「これから起こり得ること」に早期から備えた意思決定をいかに進めるか。そして，医師，看護師らによる「多職種連携」と，病院と地域のかかりつけ医を結ぶ「地域連携」を深め，患者の意思をいかに把握するかにある。

　本座談会では，「認知症高齢者の医療選択をサポートするシステムの開発」^1）プロジェクト代表の成本氏を司会に，「病院と地域の連携」という観点から退院/在宅療養支援に先駆的に取り組んできた宇都宮氏，地域基幹病院の総合内科医として認知症ケアやアドバンス・ケア・プランニング（ACP）に取り組む川島氏の三氏に，それぞれの立場から高齢者の意思決定支援の現状と課題，改善の糸口について議論いただいた。

患者の意思決定をめぐる医師の苦悩

成本　認知症専門医である私は，患者本人の意思がわかりにくくなってきた段階でその先の医療提供をどう判断し進めればよいか，問題意識を持っています。医療選択は認知症患者に限らず，人生の最終段階を迎える多くの高齢者に起こり得る問題でもあるため，患者・家族，医療者への意思決定の在り方についての周知に努めています。

宇都宮　成本先生が2015年に作成された「医療従事者向け意思決定支援ガイド」「在宅支援チームのための認知症の人の医療選択支援ガイド」，そして地域住民向けの「認知症の人と家族のための医療の受け方ガイド」の3点は，それぞれの立場でできることがわかりやすく書かれていますね。

川島　当院でも外来に置いています。認知症ケアチームの先生に紹介され，患者への説明の際などに重宝しています。

成本　早速現場に広まっており，うれしく思います。私が代表を務めるプロジェクト^1）の一環で作成しました。そもそも私が意思決定支援にかかわるようになったきっかけは2011年，後見人をされている司法書士団体「成年後見センター・リーガルサポート」の医療行為の同意検討委員会に外部委員として参加したことです。そこで意思が不明瞭な患者に対し，現場の内科医や外科医が判断に苦労している現状を知りました。

宇都宮　どのような問題があったのでしょう。

成本　医療同意が得られないことで，患者の成年後見人や医師が困っているというのです。確かに私たち認知症専門医は，患者の生活のしづらさや精神的苦痛を和らげるよう努力していますが，認知症が進行して身体合併症の影響が大きくなると，疾患に応じて内科や外科の先生に紹介します。それが自然な流れだと考えていました。しかし，現場の状況を知り，本人や家族に早い段階から将来の医療選択について備える働き掛けをすべきではないかと痛感したのです。

宇都宮　退院支援に取り組む中では，本人不在でいろいろなことが決められている現実がありますね。先生が作られた「ガイド」などを活用して，医療者自身が問題意識を持つきっかけを作りながら，患者・家族に早期からの意思決定の必要性を認識してもらうことが大切になると思います。

成本　これは認知症の専門医だけで解決できる問題ではありません。急性期病院や診療所の医師，介護施設の嘱託医，そして病院と地域を結んでいる看護師や介護職との共通理解を広げていく必要があります。

いずれも文献1よりダウンロード可

患者中心の医療に向け「認知症もがんに学べ」

成本　初めに，高齢者の医療同意に関する現場の課題についてお聞きかせください。

川島　地域基幹病院の総合内科で働く私たちのチームは，救急そして入院から退院までを担い，「患者の全てを診る」のが特徴です。

成本　すると同意能力に何らかの課題のある高齢者を診る機会は多い。

川島　そうですね。超高齢社会の今，高齢者の救急受診は避けては通れません。ただ，搬送されてきた高齢患者の多くが，病院に来る前に自身の医療選択について家族と話し合えていない。「治せる病気なら治療したい」と言われることもあるのですが，治せる病気かどうかの鑑別診断に侵襲的な検査を必要とすることもあります。当然，同意書が必要になりますが，本人が書けるのか，あるいは代わりに書ける付き添いの方がいるかによって診療の円滑さが異なります。また誤嚥性肺炎やCOPDで呼吸状態が悪い方に対し，気管挿管をして人工呼吸器管理をするかといった選択を，初対面の若い医師と病状が把握できない本人や家族がしなければいけない惨状も，日常臨床では見られます。それも事前の話し合いがあれば避けられるのではないかと思うのです。

宇都宮　搬送されてきた患者に，「今後の生活について，前もってご家族と話をされていますか」と聞くことは，医師の間で意識されているものなのでしょうか。

川島　当院では，虚弱高齢者や認知症患者，あるいはその家族にどう接するかについての教育は行っています。また，ACPも，認知症の有無に関係なく外来を受診したときからカルテに記録するよう努めているので，救急でも比較的スムーズに意思を確認できます。

成本　それも地域や施設によってバラツキがあるのではないでしょうか。

川島　そうですね。施設によっては，患者の同意能力を厳密に評価せずに「同意能力がない」と判断して，付き添いの方に判断を委ねたり，決定権を持った人と一緒に来てほしいと伝えたりして，結果的に誰かに負担をかけてしまっている現状があるように思います。

宇都宮　患者の生命維持やバイタルサインのデータ安定を優先するあまり，侵襲性の高い過剰な医療によって患者の生活を根こそぎ変えてしまうような事態は避けなければなりません。

成本　宇都宮さんはこれまで，在宅，病院，地域の現場を見てきていかがですか。

宇都宮　患者の医療選択について，「本人中心の医療」の認識が医療者の中でもまだ十分ではありません。私が大学病院で退院調整看護師として働き始めた当初は，認知症患者だけではなく終末期や高齢者の場合も，治療方針や今後の方向性を決める場面に本人不在であることが多くありました。がん医療では，終末期が近づくと家族と医療者の間だけで話し合いが行われていたスタイルが，本人中心の意思決定へと変わってきました。「認知症もがん患者の支援に学べ」で，今こそ変えていかなければなりません。

川島　当院も院内全ての医師が患者本人の退院後の生活に配慮できているかと言うと，まだ課題に感じています。病院完結型の医療から，退院後の生活も見据えた地域完結型の医療へと発想を転換すべきであり，臓器別専門医だけでは診きれない場合は，総合的に診られる医師とのタイアップや地域のかかりつけ医との連携まで視野に入れた対応が必要になると考えています。

患者が抱く医師への遠慮

成本　2012年2月に京都市で開催された「京都式認知症ケアを考えるつどい」には，市民を中心に1000人を超える参加者が詰め掛けました^2）。私と宇都宮さんも登壇したシンポジウムでは，医療・介護分野の専門職の他，家族会の代表者も発言し，議論が交わされました。

宇都宮　医療者と住民，双方の関心の高さがうかがえましたね。それぞれの立場で苦悩を抱えているからなのでしょう。患者・家族側の立場からは，「病院の医師や看護師こそ，もっと認知症への理解を深めるべき」という意見があり，医療者の現状認識に一石を投じる訴えとなりました。

成本　医療者による患者本人への理解が深まっていないことの表れでもあります。一方，医師の立場では，患者の意思を聞き出そうとしても多くを語ってもらえないこともあり，多職種で聞くことの重要性も感じています。私が主治医をしている患者の家族介護者に対し，臨床心理士からインタビューをしてもらったことがあります。すると私の診察場面では患者が話していなかった内容がたくさん出てきて，驚きました。

宇都宮　患者にとって医師とは，「治療を提供してくれる存在」です。どう悪くなって，どう亡くなるかを質問することは，医師に対して失礼だと思っている節があります。

　ある高齢者の例では，「自分は十分長く生きた。もし意思表示できなくなっても，一切の救命を求めない」と書いたメモを大事に持っていました。90歳の誕生日に「実は私，こんなこと書いている」と外来看護師に打ち明けたところ，その看護師は驚いて「先生に見せたの？」と聞いた。そしたら「気を悪くされるだろうから，見せていない」と答えたそうです。外来看護師は「先生には，自分の思いを伝えていいんだよ」と話し，その後患者から主治医に意思表示がなされたというのです。

成本　医師は患者にどう見られているか，また患者は医師に対し何に遠慮しているかがわかるエピソードですね。

宇都宮　患者は医師に話しにくい，だからこそ医師には積極的に聞いてほしいと思うんです。医師が患者に対し，口を開くための最初の“ドア”を開けてあげる。大事な役割です。

意思決定支援の場と多職種のかかわり

成本　患者の考えを聞き出すには，医療者同士の連携も欠かせません。川島先生が意思決定について患者さんとやりとりする際，看護師が同席することは多いですか。

川島　意思決定のような重要な議論の際は，多職種での参加は必須だと思います。ただし，看護師や医療ソーシャルワーカー（MSW），家族を一堂に集め，あらたまった形で話し合いの場を設定するのは，実際の医療現場ではそう簡単にできるものではありません。そこで私は，普段の外来のやりとりから患者の意向を聞き，その情報を積み重ねていくことを重視しています。明確な意思決定の場ではなくても，主治医が普段の何気ない会話の中で「悪くなったときはどうしますか」と“ドア”をノックしてあげることです。

成本　非がんの慢性疾患でダウンコースの患者に意思を聞くタイミングは難しいと思います。私が研究の中でヒアリングした医師の意見によると，退院を一つの区切りとして話すのがよいように思うのですが，いかがですか。

宇都宮　がん以外の慢性疾患や老衰の場合は予後予測が難しく，節目が見えにくい。救急搬送された場面も本人の思いは聞き取れません。そこで病院医療者には，退院支援，病名告知や入院決定の場面，気になる病態変化が出てきた外来を「ちょっと先を考え始めるタイミング」ととらえ，患者と話し始めてほしいと思っています。

成本　外来受診時に外来看護師が説明に同席して一緒に聞くのは，まさに意思決定支援に際し，医師と看護師のコラボレーションの一つの形だと思います。全ての患者の診療に同席することは難しくても，情報を共有するなど連携の方法はあるでしょうか。

宇都宮　突発的に同席を求められると外来看護師はすぐに動けません。受診予定の患者一覧から，医師と看護師であらかじめ「気になる患者」を共有し，外来看護師がかかわる方法もあります。「病気の受け止めや今後について気になる患者」を，医師と看護師が相談しながら抽出し，診察時の同席や，その後の療養相談を行っている病院も出てきています。医師と看護師が別々のタイミングで聞いて，後で共有することも手です。

成本　工夫次第で患者の意向をうまく聞き出せそうですね。

宇都宮　そしていよいよ人生の最終段階をどこでどう過ごすかを決定する場面が必要になった場合，看護師やMSWといった医師以外の多職種も集まり，方針を決めていくことになります。医師に「これからのことを，一度チームで話し合いましょう」と言ってもらえると医療者は動きやすくなり，患者に対するチームの働き掛けも変わってくるのではないかと思います。

川島　医師の役割は，まず意思決定支援の必要性に気付いてスタートを切らせること。そしてもう一つ大切なのは，スタートを切ったチームの邪魔をしないこと。

宇都宮　まさにそう。なぜか邪魔してしまう医師がいる（笑）。

川島　場合によっては医師がチームに入ることを遠慮する場面もありますよね。チームがうまく動き始めたら，後は任せてしまっていいと思います。

宇都宮　がんの告知の方法がだんだんと普及してきたのと同様に，これからは認知症に関しても単に病名の告知をするだけでなく，今後の生活について伝えるスキルの向上や多職種によるサポート体制の整備を，個々の医療者が意識的に取り組んでいかなければなりません。

同意能力評価をどう用いるか

成本　意思決定支援のスキルアップに関しては，プロジェクトの一環で医療同意能力評価法の開発を行いました^3）。患者の理解力を把握するために医療者にはぜひ活用してほしい。意思決定支援を行う前段階での評価や，高齢者の理解度を意識した問診に用いれば，現場での助けになるはずです。

川島　同意能力評価について，普段の外来で同意を求めるプロセスがあるかというと，決まったものはありません。多くの医師が，急病など必要に迫られたときに初めて同意を得ることが多い。成本先生の評価法によって，普段の外来の中で認知機能や同意能力の有無を知ろうと意識できるはずです。

成本　まさに「普段から」が大切です。同意能力評価は，評価を結果としてとらえるためだけに存在するのではありません。結果を次のアクションにどうつなげるかを考えるためのツールです。「この患者は心配だから，できる治療は全部やってしまおう」と過剰医療に走ってしまうのか，ある程度評価して「どうもこの部分だけは，きちんと理解した上で拒否しているようだ」と治療にストップをかけられるのかで，その後の患者の生活は大きく異なります。意思がはっきりわからない患者でも，質問を重ねながら本人の希望を引き出し，きめ細かい治療を行うきっかけになればと思っています。

川島　私は患者に対し，直接は関係のない質問を織り交ぜながら認知機能を確認することがあります。中でも「がん検診，どうしますか」という質問は効果的です。がん検診は受診の義務が発生するわけではなく，医師と患者双方の話し合いで意向が決まっていくため，質問によるデメリットは生じません。やりとりを進める中で患者の認知機能の問題や，その先の医療選択に対する考えを知ることができます。

成本　なるほど，「がん検診，受けますか」「なぜ，そう思われたのですか」という受け答えで，患者自身がどれだけ論理的に説明できるか評価できるわけですね。

川島　意思決定の能力を評価する場面というのは，患者が多職種に“囲まれて”初めて行うのではなく，もっと前の段階から実施できると，医療者と患者がお互いの意見を深められると思うんです。忙しい外来でも，一工夫して同意能力の評価を行えるといいですね。

かかりつけ医との情報共有が患者の意思決定を進める

成本　慢性疾患の患者は在宅と病院を行ったり来たりしながら最期の段階を迎えます。このため地域で診るという観点では，患者の意思決定について事前の希望も含めてかかりつけ医と情報共有をすることもテーマになります。この点について，急性期病院で工夫されていることはありますか。

川島　高齢者の多くは何らかの形でかかりつけ医がいることが多いため，その先生方が患者・家族に対してどのような認識を持っているかを把握するよう努めています。救急や外来から入院となったときは，患者の生活背景や意向を含めた情報を集めて整理するチャンスです。そしてその情報を，地域の医師に発信し共有していく。例えば紹介状に「退院後の患者の方針について，これまでの関係が深い先生からACPを詰めていただけますか？」と記載したりします。突然入院になった方の診療情報提供依頼を書く際にも，「患者・家族と今後の医療選択について話したことがありますか」と尋ねることがあります。

宇都宮　かかりつけ医の先生の中には患者のこの先の生活について，一歩先を予測したアプローチを嫌がる方もいると思います。「悪い知らせ」を伝えたくない気持ちは，医療者は誰しも抱くもの。でも私たちが患者の意思決定にかかわる意味は，この先起こり得ることにしっかり備えてもらうためにあるので，かかりつけ医の理解も得て，地域を巻き込んだ意思決定支援を進める必要があります。

川島　特養や老健施設でも，病院に患者を連れて来たときに今後についての意向を細かく記載している施設もあります。私は地域のさまざまな施設が集まる地域の懇談会などで，そうした取り組みを前向きに評価し，他施設にも「できたらこういった話し合いを進めてください」と紹介しています。メッセージを発信し続けてきたことで，地域の医療者にも浸透してきたのではないかと手応えを感じています。

宇都宮　地域で意思決定支援に取り組む流れを作るには，地域包括ケア病棟を設置する病院や，200床以下の中小規模病院が地域と病院を結ぶ機能を持つことが，今後の鍵になる考えています。意思の確認に必要な同意能力評価の知識やスキルを身につけるための研修の場を設け，地域のかかりつけ医と病院医師，看護師，介護職との連携を深めることがますます必要になるでしょう。

■地域住民への啓発に医療者ができること

成本　お二人の話をうかがい，意思決定支援や同意能力評価の浸透には，地域包括ケアの中で急性期病院やかかりつけ医の先生などさまざまな立場の方が密に連携する，多様な結び付きが大切だと再認識しました。

　地域とのつながりで，もう一つ意識しなければならないのが，地域住民への啓発活動です。人生の最終段階における意思決定のプロセスを円滑に進めるには，医療者側の意識改革だけでは不十分で，患者・家族側の知識向上が欠かせません。認知症と診断された患者はそれだけでショックを受けるもので，認知症が進行した将来のことまで医師が説明して考えさせるのはなかなか難しい。であればもっと早い段階，できれば元気なうちから意思決定について考えてもらえると，患者・家族の負担だけでなく，私たち医療者の苦悩も少し軽くなるのではないかと思うのです。

宇都宮　自宅で亡くなる人よりも医療機関で亡くなる人が多くなって既に40年。人々は，病を主体的にとらえる環境からだいぶ縁遠くなっています。

成本　地域の方は，自分がどう亡くなるのか，どんな医療行為を受けるか，想像が及ばないと思うのです。非がんとなるとなおさらイメージしにくい。

宇都宮　穏やかに亡くなっていくプロセスとは何か。これは，住民はもとより医療者の理解も十分とは言えず，住民に情報をうまく提供できていませんでした。認知症に限らず非がんの終末期はどのような状況になるか，今こそ理解を広げたいですね。

川島　地域に向けては，成本先生が作られた「ガイド」を外来で配布するなど，地道にチャレンジしているところです。公的病院に勤務する医師の立場なりに，外来に訪れた患者や，入院患者に対して，意思決定の問題について情報提供し，地域に浸透させていきたいと考えています。

成本　外来を通じた住民への情報提供は，容易にできる手段です。「この前病院に行ったら，こんなこと言われた」という外来待合室での患者さん同士のおしゃべりから，地域に理解が広がることも期待できますね。

川島　住民の中から発信力のある人を集めて講義をするのも効果的ではないでしょうか。

宇都宮　同感です。「地域包括ケアシステムを一般の方とも考えたい」という趣旨の研修を依頼されることが多いのですが，そんなときには，民生委員，町内会長，社会福祉協議会のボランティアの方に参加を呼び掛け，事例を使ったグループワークをするようにしています。地域で発言力があり，地域が持つ力を住民につなげられる方たちですから，「医療選択について普段から家族で話をしておかなければならない」とか，「主治医の先生には，自分の思いを伝えていいんだ」といった気づきが広がっていきます。医療者が一般の方の反応を知ることで，お互いの理解も深まるはずです。これからの意思決定支援には病院と地域，両者のギャップを埋めていくことが欠かせません。

川島　地域を巻き込んでの活動は，社会的な機運の高まりで大きく動く瞬間があると思うのです。意思決定支援という，必ず向き合わなければならない取り組みを進めるには，急性期病院と診療所などの連携・情報共有を密にしながら，患者の思いを含めた医療の提供を積み重ねていくことが大切になりそうです。

成本　患者は自分が受ける医療を知った上でないと意思を表明することは難しいものです。病院側も事前の意思の扱いについて地域のかかりつけ医や医療・介護職の方とコンセンサスを得られていないとその意思が生かしにくい。双方の理解を深めるためにも，医療者には「本人中心」の意思決定支援の観点に立った連携が求められます。

（了）

◆参考文献・URL
1）認知症高齢者の医療選択をサポートするシステムの開発．社会技術研究開発センター．
2）「京都式認知症ケアを考えるつどい」実行委員会．認知症を生きる人たちから見た地域包括ケア．クリエイツかもがわ；2012．
3）成本迅，他．認知症の人の医療選択と意思決定支援――本人の希望をかなえる「医療同意」を考える．クリエイツかもがわ；2016．

なるもと・じん氏
1995年京府医大医学部卒。2001年同大大学院医学系研究科博士課程修了。医療法人精華園，京都府精神保健福祉総合センター，五条山病院を経て，05年より京府医大大学院医学研究科精神機能病態学助手，09年同講師，15年より現職。13年から「認知症高齢者の医療選択をサポートするシステムの開発」プロジェクト代表を務め，認知症高齢者の医療同意能力を評価するツールの作成や医療同意のサポートシステム開発などに取り組む。16年に同プロジェクトの活動をまとめた『認知症の人の医療選択と意思決定支援――本人の希望をかなえる「医療同意」を考える』（クリエイツかもがわ）を刊行。

うつのみや・ひろこ氏
京大医療技術短大（現・京大医学部保健学科）卒。急性期病院や訪問看護ステーションを経て，2002年より京大病院にて退院調整看護師として活動。12年に起業し，全国各地の医療機関で「在宅療養移行支援」，地域の「在宅医療コーディネーター」事業のコンサルテーションを行う。共著に『看護がつながる在宅療養移行支援――病院・在宅の患者像別看護ケアのマネジメント』（日本看護協会出版会），『退院支援ガイドブック――「これまでの暮らし」「そしてこれから」をみすえてかかわる』（学研メディカル秀潤社）『退院支援実践ナビ』（医学書院）など。

かわしま・あつし氏
1997年筑波大医学専門学群卒。市立舞鶴市民病院での研修を経て，2001年米国ジョンズ・ホプキンス大公衆衛生大学院留学。02年より市立堺病院総合内科。08年11月より現職。13年4月より研究研修センター長兼任。地域基幹病院から地域医療を支えることを目標に，生涯福知山にて病院総合医を続けたいと考えている。「教育のあるところに人が集まる」をモットーに研修医教育にも注力。編著に『研修医をひきつける病院づくり』（プリメド社）などがある。