【interview】

世界に広がる薬剤耐性菌，日本が取るべき行動とは
「アクションプラン」発表と抗菌薬適正使用への道筋

具 芳明氏（東北大学病院総合感染症科講師）に聞く

　薬剤耐性菌の増加が，世界的な問題となっている。世界保健機関（WHO）の要請を受け，日本が取り組む目標と具体策を示した「薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン」（以下，アクションプラン）^1）が4月5日に閣議決定され，さらに5月のG 7伊勢志摩サミットでも主要議題の一つとして耐性菌の問題が取り上げられる予定だ。耐性菌が世界的問題となる背景に，抗菌薬の不適切な使用が指摘されている。本紙では，アクションプラン策定に有識者の一人としてかかわった具氏に，耐性菌が生じる要因や世界の動向，日本の抗菌薬処方の現状と課題を踏まえ，今後日本が国内で取り組むべき方策，世界から期待される役割について聞いた。

――2016年5月26～27日に開催されるG 7伊勢志摩サミットの主要議題に，薬剤耐性菌の問題が掲げられています。なぜ今，国際的に注目されるテーマとなっているのでしょうか。

具　耐性菌の問題は院内での感染にとどまらず，市中の問題，さらには国を越えて広がるグローバルな課題になっているからです。

　1940年代にペニシリンが一般の医療機関で使われるようになって以来，抗菌薬が開発されては新しい耐性菌が登場するという，感染症との闘いが繰り返されてきました。ところが，近年は新しい抗菌薬開発の流れが滞っており，新たな耐性菌に抗菌薬を開発して対処するのにも限界が生じています。今後有効な対策が打たれなければ，薬剤耐性菌によって死亡する人が2050年には世界で年間1000万人にも達し，その数は悪性腫瘍による死亡者数を超えるとの推計が出ているのです^2）。

国際的な公衆衛生の課題に

――世界的に耐性菌が増え続けている背景には何があるのでしょうか。

具　一つは，抗菌薬の使用に伴って新たな耐性菌が次々と生まれていることです。手術や医療機器に関連した感染症は，現在も日本をはじめ各国の医療機関で問題となっています。加えて，市中での耐性菌増加も世界的に目立っています。

　耐性菌増加の背景には発展途上国での医療需要の増加もあります。かつて抗菌薬の使用は先進国にほとんど限られていましたが，経済発展しつつある国では抗菌薬の使用が増加しています。しかし，医療システムが未整備な国も多く，抗菌薬の不適切な使用や院内感染対策の不備から新たな耐性菌が拡散しています。上下水道などの衛生環境が整っていない国を中心に市中に耐性菌が広がっており，日本に帰国した海外旅行者から多剤耐性の大腸菌が見つかることもあります。

――国境を越えた人の移動により，どの国も耐性菌問題を無視できない状況にあることがうかがえます。

具　実はもう一つ見逃せない要因があります。それは，動物用抗菌薬が耐性菌を生んでいることです。畜産や養鶏の場で，動物に対する疾病治療や発育促進を目的に動物用抗菌薬や抗菌性飼料添加物が大量に用いられています。動物の体内，特に消化管内で耐性菌が選択され，家畜や食品，環境汚染を介してヒトに広がる可能性が指摘されているのです。

　このように，耐性菌ひとつを見ても，ヒトの公衆衛生，国ごとの環境問題，家畜の衛生など，裾野の広い問題が隠れています。WHOによって耐性菌問題は国際的な公衆衛生の課題と位置付けられるなど，世界各国と関連機関が協調した取り組みが必要との機運が，今まさに高まっているのです。

――4月5日，日本政府がアクションプランを発表し，6つの分野に関して，2020年までの5年間の戦略や具体的取り組みが示されました（表1）。その背景をお聞かせください。

表1　アクションプランで示された，薬剤耐性対策の6分野と目標（文献1より一部改変）

具　WHOが2011年の世界保健デーにおいて，“Combat Drug Resistance ――No Action Today, No Cure Tomorrow（薬剤耐性の脅威――今動かなければ明日は手遅れに）．”をテーマに薬剤耐性菌問題を取り上げました。その後WHOや先進国首脳会議で議論が進められ，2015年5月のWHO総会で薬剤耐性に関する国際行動計画を採択，加盟各国に対し2年以内のアクションプラン策定を要請しました。それを受けて作成されたのが，今回のアクションプランです。

――耐性菌問題をめぐる今後の議論の見通しはいかがでしょうか。

具　4月に東京で開催されたアジア・太平洋閣僚級会合では，耐性菌をテーマに各国が協調して対応を進める必要性が確認されました。5月のG 7伊勢志摩サミットでは薬剤耐性菌問題に対する道筋が示され，9月の国連総会ではさらに踏み込んだ形で薬剤耐性菌問題が取り上げられる予定です。

――2016年は耐性菌対策が国際的に大きく動く年になりそうです。

具　ええ。日本は，これまで耐性菌と闘ってきた実績や世界各国の取り組みを自国のアクションプラン達成に生かすことはもちろん，耐性菌問題に苦しむ国々を支援する国際貢献の使命もあると言えます。

抗菌薬の処方は外来で多く，9割が内服薬

――アクションプランの実行に向け，まず日本の現状からうかがいます。日本は国内の耐性菌問題にどのような危機感を抱いているのでしょうか。

具　院内感染の拡大に加え，市中感染型の耐性菌の脅威が増していることです。1980年代から90年代にかけてのメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の流行が日本の院内感染対策を進める契機となりましたが，今では異なるタイプの市中型MRSAが広がり，小学生以下の6.25％が保菌しているとされます^3）。また，ペニシリンやマクロライド耐性の肺炎球菌が市中で大きく広がり，医療者や市民にとって身近な問題となっています。さらに，大腸菌など腸内細菌科細菌の耐性化が進んでいることも脅威となりつつあります。

――国内における耐性菌の広がりに対し，医療者が意識すべきアクションプランの提言内容は何ですか。

具　抗菌薬適正使用の推進です。日本は感染症対策の専門職養成や院内における感染制御チーム（Infection Control Team；ICT）の編成など，感染対策を進めてきました。院内感染対策の一層の徹底に加え，抗菌薬の適切な使用を推し進める必要があると考えています。

――日本の抗菌薬使用状況にはどのような特徴があるのでしょう。

具　使用される抗菌薬の総量は海外に比べ突出して多くはありません。しかし，全国で毎日200万人もの人に投与されているとの数字が，三重大病院薬剤部の村木優一先生の調査で明らかになっています^1）。内訳を見ると約90％が内服薬で，外来での処方が多いです。中でもより新しい広域抗菌薬であるマクロライド系，フルオロキノロン系，第3世代セファロスポリン系の3系統の使用比率が高い傾向があります。

　感染症をきちんと治すことを優先するのはもちろんですが，耐性菌の増加や副作用の増加といったリスクを最小限に抑えるために，抗菌薬を適正に使用していくことが不可欠です。

――まず，どのような点から取り掛かればよいでしょうか。

具　外来での処方状況を調べてみると，特に小児への使用が目立ちます。子どもは病気にかかりながら成長していく側面もあるため，受診機会が増える結果として抗菌薬を投与される機会が多いのでしょう。しかしその中には抗菌薬処方の不要な病態が相当な頻度で混ざっているものと考えられます。小児に対する処方の在り方を見直すことは，適正処方を進める端緒になります。

使用量「3分の2」達成に向けて

――実際に抗菌薬の適正使用を推進するには，具体的にどのような手立てが必要になるのでしょう。

具　医療者による適切な感染症診療の実施と，抗菌薬適正使用を支える仕組み作りです。アクションプランでは，①ガイドライン・マニュアルの整備，②抗菌薬使用に関する規制の検討，③院内の適正使用体制の整備支援が挙げられています。

――①について，作成されるガイドラインのイメージはありますか。

具　外来診療の場で簡単に参照できる内容のものがよいと思います。例えばベルギーやスウェーデンでは，耐性菌の検出される頻度や抗菌薬の使用状況に合わせ，簡易なガイドラインが作られています。掲載情報はマーケティングにも影響するため，できるだけ公的な枠組みの中で検討され，誰が見ても納得できる形でつくられることが望まれます。

――ガイドラインを基に，医師にはどのような診療が求められるでしょうか。

具　きちんと診断をつけて治療方針を決めることは診療の基本です。ところが，診断が確定されないまま何となく抗菌薬が処方されていたり，あるいは必要な細菌検査が行われずに抗菌薬が選択されたりし，その結果不適切な抗菌薬の処方につながっています。丁寧な病歴聴取と身体所見に基づき，必要な検査を適宜行って適切な処方につなげていくことが大切です。ガイドラインにはその過程を示す内容が必要になると思います。

――アクションプランでは，抗菌薬の使用量を2020年に現在の3分の2に減らすなど具体的な数値目標が掲げられました（表2）。狙いは何ですか。

表2　薬剤耐性（AMR）対策アクションプランのアウトカム（文献1より）

具　注意してほしいのは，全ての抗菌薬を一律に3分の2に減らすわけではないということです。不必要に抗菌薬が処方されている場面があればそこを重点的に減らし，全体の抗菌薬使用量を減らすことをめざした数値だと考えています。

　例えば上気道炎症状を来す喉や鼻の感染症の多くは抗菌薬不要とされています。しかし，実に約6割の患者に抗菌薬が処方されているとの報告があります^4）。必要性の低い症状への投与を減らせれば，耐性菌を惹起する機会を減らすことができます。そこでアクションプランでは，上気道炎症状に対する抗菌薬使用の規制が具体的に提言されました。

　アクションプランは数値目標ばかりが注目されているようですが，その背景を理解し，メリハリのついた抗菌薬使用をめざすことが大切です。

感染症専門医に求められる役割

――医療機関は，抗菌薬の不必要な使用を抑えつつも，感染症患者の的確な治療が求められます。他職種との連携や専門職が果たすべき役割など，今後の病院の体制整備に向けた考えはありますか。

具　病院では薬剤師もベッドサイドに出向く流れにあり，抗菌薬の適正使用についても薬剤師の活躍が大いに期待されます。特に病棟薬剤師は，医師が抗菌薬を処方した際にその投与量や投与間隔，薬剤の選択が適切なものかをチェックできる立場にあります。例えば高齢者や，腎機能の悪い方など，細やかな調整が必要な場面こそ，薬剤師の専門性が生かされるでしょう。薬剤師には医師とディスカッションしながら適切な処方を提言してもらい，医師も薬剤師に対し積極的に尋ねてほしいですね。

――アクションプランの目標達成に向けては，感染症専門医の役割も大きくなりそうです。

具　医療機関に勤務する感染症専門医は1000人程度と少なく，配置されている病院でもその数は限られています。そのため専門医には院内全体に貢献できるような働き方が求められます。抗菌薬適正使用を促進するためのチームを院内に組織し，各科から積極的にコンサルテーションを受けて専門性を生かしていく。こうした体制整備にリーダーシップを発揮してほしいと思います。

――感染症専門医が不在の医療機関や高齢者施設ではどうすればよいですか。

具　地域の中で専門医を共有することが一案です。私も県内外のいくつかの病院を定期的に訪問し，コンサルテーションを受けたり，レクチャーを行ったりしています。病院を越えた連携ができれば，緊急時に電話やメールで気軽に相談できるため，地域の病院にとっては心強いものです。

　高齢者施設での薬剤耐性菌や抗菌薬使用の現状については，十分にはわかっていません。アクションプランでもその把握と対策の必要性が記載されており，取り組みが急がれるところです。

医療者教育の充実が市民の正しい理解を促す

――抗菌薬の適正使用には，医療者の意識改革も欠かせないように思います。医療者教育の観点から提言はありますか。

具　各医療専門職の卒前・卒後教育において，より充実した感染症診療の教育が必要です。医師の卒前教育では，臓器別の教育に対し感染症を横断的に学べる科目立てがほとんどなく，また，手指衛生など院内感染対策の教育も十分とは言えません。今後医学教育コア・カリキュラムに，抗菌薬適正使用の必要性などが明記されることが必要と考えています。

　卒後教育では，医療者が各施設で受ける院内感染対策の講習会に，抗菌薬適正使用の内容を盛り込む，あるいは医師の初期研修や専門医制度の課程において，それぞれの専門領域に応じた適正使用に関する内容の追加などを検討すべき時期に差し掛かっているのではないでしょうか。

　医療者間で抗菌薬適正使用が広く理解されることは患者教育にも生かされ，ひいては市民に抗菌薬の使用について正しい知識を伝えていくことにもつながるはずです。

（了）

◆参考文献
1）国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議．薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン．2016.
http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000120769.pdf
2）The Review on Antimicrobial Resistance Chaired by Jim O’Neill. Antimicrobial Resistance：Tackling a crisis for the health and wealth of nations. 2014.
3）小森由美子，他．メチシリン耐性ブドウ球菌の家族内伝播．環境感染誌．2008；23（4）：245-50.
4）Higashi T, et al. Antibiotic prescriptions for upper respiratory tract infection in Japan. Intern Med. 2009；48（16）：1369-75.［PMID：19687581］

ぐ・よしあき氏
1997年東医歯大医学部卒。同年より佐久総合病院にて初期研修。同院内科，総合診療科，静岡県立静岡がんセンター感染症科を経て，2011年国立感染症研究所実地疫学専門家養成コース（FETP-J）修了。その後東北大に赴任し，15年より現職。「薬剤耐性（AMR）対策アクションプラン」の策定に当たっては，有識者として卒前・卒後の感染症診療教育を中心に提言を行った。共著に『感染症疫学ハンドブック』（医学書院）などがある。