【寄稿】

当直機能の共有で，地域の在宅医療を支える
オープンで持続可能な，24時間支援体制の構築をめざして

佐々木　淳（医療法人社団悠翔会理事長・診療部長／一般社団法人次世代在宅医療プラットフォーム事務局長）

　在宅療養および看取りをサポートするのが在宅医療だ。自宅での医療ニーズに総合的に対応することで，身体機能低下に対する予防医学的支援や認知症のケア，がんの緩和医療，在宅での看取りなどを包括的に支援するものと言えよう。厚労省は2006年に「在宅療養支援診療所」（以下，在支診）を定義するなど診療報酬を通じて，この在宅医療を強力に推進してきた。しかしながら，質量ともに日本の在宅医療は十分なレベルには達していない。

在宅医療における診診連携は難しい

　喫緊の課題は量，つまり在宅医療の担い手の増加である。しかし，最大の参入障壁が存在しており，それが「24時間対応の義務」だ。在宅医療を標榜する診療所であっても，1施設で休日・夜間まで対応するというのは難しい。在支診でも在宅看取りに対応できているのは全体の約5割で，看取りを行っている在支診でも大部分が年1－3人程度の看取りにとどまっている^1）。24時間の在宅医療を医師個人が背負い続けることは不可能だ。地域全体の課題としてとらえ，持続可能な形で24時間を支える仕組みを構築していく必要がある。

　単純に，同地域の複数の在宅医が連携すれば，一人ひとりの在宅医の負担を分散できると考えるかもしれない。確かに，診診連携によって24時間対応を試みようとした前例は多数ある。先駆的かつ成功例を挙げると，長崎県の認定NPO法人「長崎在宅Dr.ネット」だろう。長期にわたり，地域のNPO法人が独自のシステムを運用・発展させている。「地域のインフラ」と言えるレベルで，オープンな関係性の24時間対応の仕組みを実現させた，“極めてめずらしい例”だ。そう，前例は多いが，このような成功例は決して多くないのである。

　その理由は，「連携医が輪番でオンコールを担当する」という仕組みを取らざるを得ないからだと考える。この方法は，オンコールを担当する医師により対応基準や診療内容にばらつきがある，クリニックの診療規模（患者数）や患者の重症度の違いがある，見えない障壁（人間関係のわずらわしさなど）が多いなどの課題が生じやすい。オンコールの輪番制でうまくいっている地域もあるものの，それらは個人的に強い信頼関係で結び付いた，言わば“閉鎖的”なグループであることが成功要因であることが多く，他地域でなかなか真似できる仕組みとは言い難い。在宅医療における診診連携を，オープンな関係性で展開することは難しいのだ。

「当直機能」を地域に開放

　医療法人社団悠翔会は，首都圏半径25キロ圏で9クリニックを展開し，3000人の患者に在宅医療を提供する，在宅医療に特化した法人だ。当法人は，「当直機能」を有している点に一つ，特徴がある。主治医は日勤帯の診療を担当するのだが，休日は3人の日直医が，夜間は2人の当直医＋1人のオンコール待機医が「副主治医」として緊急対応を担当する仕組みである。法人内では，オンコールではなく，休日・夜間専任の医師を置くことで日勤とは完全に分業としているわけだ。

　主治医・副主治医間の情報共有は，クラウド型電子カルテシステムを介して行っている。当直医はカルテに記載された主治医の診療方針および法人内で策定した一定の対応基準に従い，患者の求めに応じて緊急対応を実施。緊急対応の内容はリアルタイムに電子カルテに記載され，電話再診や緊急往診の状況も，録音および事務当直の診療同行によりトレース可能な形で記録される。患者満足度調査を毎年行っているが，同体制は，従来試みてきた夜間対応体制（主治医オンコール，常勤医師オンコール輪番）よりも高い満足度を得ることができている。

　私たちは，以上の「当直機能」を地域の開業医（医療機関）に開放することを考え，実際に2013年から取り組みを開始している。法人の枠を超え，「専任の当直医による救急診療機能を共有するモデル」を構築することで，地域の24時間対応の在宅医療を実現しようというわけだ。これにより連携した医師は必要に応じ，休日・夜間の対応を悠翔会に依頼できる（緊...