医学界新聞

対談・座談会

2016.03.14



【対談】

研修医のメンタルサポート
早期発見と適切な対処で守る
福岡 敏雄氏(倉敷中央病院総合診療科主任部長 救命救急センター長・人材開発センター長)
前野 哲博氏(筑波大学医学医療系教授/同附属病院総合診療科・総合臨床教育センター部長)


 研修医がうつや抑うつ症状を来す割合は28.8%に上るとするシステマティックレビューが,JAMA誌2015年12月8日号に報告された1)。日本においても,研修開始後に抑うつ症状を訴える割合が20%近くになるとの研究がある2)。また,研修医の1.3%が研修の中断を経験(2006-09年平均)し,その内の48%は病気療養が理由とされている3)。研修医のメンタルヘルス問題は,患者ケアの質低下や医療事故を引き起こす可能性もあるため,病院組織を挙げての予防と対策はもちろん,指導医や周囲の同僚らによる早期発見が欠かせない。

 具体的にはどのような対応が必要になるのか。臨床研修の責任者を務め,研修医の教育・指導に当たる福岡氏と前野氏が,研修医を取り巻く研修環境の現状と課題を分析。両施設の研修医メンタルサポート体制の在り方,研修医が安心して研修に専念できる研修環境などについて提言する。


福岡 JAMA誌に「研修医のうつ病や抑うつ症状の頻度は28.8%」という数字が発表されました。1963-2015年までに報告された研修医のメンタルヘルスに関する54の研究のシステマティックレビューによるもので,20.9-43.2%の幅から導かれています。厳密な指標を用いた研究や調査対象者が多い研究ほど抑うつ症状の頻度は減っているため,結果はやや過大評価されている可能性は考慮する必要があります。しかし,各国の研修医がメンタルヘルス問題を抱える現状が示されたことは,臨床研修に携わる関係者も重く受け止めなければなりません。

前野 私たちのグループも,全国の臨床研修指定病院250施設,1238人の1年目研修医(2011年度)を対象にストレス調査を行いました2)。研修開始時期と研修開始3か月後を比較すると,新規に抑うつ症状を呈する研修医は19.6%に上り,研修とストレスの関連を強く示唆する結果を得ました。

福岡 前野先生らの研究,そしてJAMA誌の報告から,少なくとも約2割の研修医が研修開始後に抑うつ症状を経験すると考えてよいでしょう。研修医に対し,早い段階からメンタルサポートを行う必要がありそうです。

研修医を取り巻くストレスフルな環境

前野 実際に現場を見ても,研修医は1年目の4月からストレスにさらされています。

福岡 研修医として新しい環境に移り,今まで経験したことのない役割を担うとなれば,緊張したり,一時的に高揚感が出たり,あるいは落ち込んだりもする。人間として当たり前の反応だと思うのです。

前野 そうですね。医学生と異なり,医師免許を有するチームの一員としての役割が期待されることになるわけですから,上級医に比べ臨床能力が劣ること,不慣れな業務を担うことによる,量的・質的な負荷は避けられません。

福岡 研修にはある程度負荷がかかるとはいえ,耐性を超えるストレスによって抑うつ症状やうつ病を発症して研修を中断するようなことは,本人の将来のためにも防がなければなりません。

前野 近年は卒前教育において「診療参加型」の臨床実習が広がり,卒前と卒後のギャップは以前よりは小さくなったものの,医療安全の問題や患者の権利意識の高まりなどから,医療者に対する視線は厳しさを増し,研修医はさまざまなストレスにさらされているのが現状です。

 私の感覚では,研修医がコンディションを崩す時期はローテーションで診療科が変わった1週目というパターンが多いような気がしています。

福岡 それは言えますね。

前野 これは,2004年に始まった新医師臨床研修制度によって短期間のスーパーローテーションが義務付けられ,2-3か月で診療科が次々変わるようになったことが一因としてあります。診療科が変われば,患者も,指導医も,しきたりも変わる。少し慣れたと思ったら,また新しい科に異動するわけですから,大きなストレスを感じても不思議ではありません。

福岡 ストレート研修だったころは手術が不得意なら内科を志望し,外科の現場には出なくてよかった。ところが今は,外科志望でない研修医も手術室に入らなければならないわけで,当然その人とってはストレスフルな環境になるでしょう。つらいことがあっても,ローテーションで変わったばかりの指導医には,SOSを出しにくい。

前野 米国立労働安全衛生研究所(NIOSH)作成の職業性ストレスモデルにおいて,ストレス反応は「ストレス要因」「ストレス緩和要因」「個人的特性」の3つによって影響されています。短期間でめまぐるしく変わる環境は,ストレス要因が大きいのはもちろんですが,「自分は周りから支えられている」「組織の一員として受け入れられている」という「やりがい」や「達成感」が得にくく,「ストレス緩和要因」を最大化できないこともメンタルヘルスに影響を与えると言えます。

予防と早期発見がポイント,研修開始1-2か月が山場

福岡 研修医を預かる立場の病院は,「初期研修医はストレスを抱える存在」という前提で,メンタルサポート体制を整備する責任があります。「困ったことがあれば,相談してください。しっかりサポートしますよ」というメッセージを研修医に発信していくことが大切です。

前野 予防と早期発見,早期対処といった病院の備えが,研修医を守ることになります。倉敷中央病院ではどのようなメンタルサポートをされていますか。

福岡 毎年25-30人の研修医が入ってくる当院は,入職時のストレスチェック,それからローテーションごとの「総合評価会」,さらに研修の管理委員長(研修責任者)である私との面談を行っています(表1)。

表1 倉敷中央病院の初期研修メンタルサポート
*この他に,2か月ごとに,各ローテーションの総合評価会を開催し,診療科指導医と研修医が会して,研修時の評価のフィードバックと研修についての意見交換を行う。

 入職時のオリエンテーションでは,抑うつ評価尺度「CES-D」とストレス評価尺度「POMS」を用いた自己診断とフィードバックを行い,研修医と臨床心理士がストレスマネジメントについて話し合います。およそ2か月に1回,各診療科の研修後に行う「総合評価会」では,研修医と指導医が一緒に話し合う時間を設けます。

前野 診療科が変わるタイミングに配慮しているわけですね。研修医と福岡先生との面談は,2年間の研修期間に何回実施しているのでしょうか。

福岡 1人あたり4回です。かつては後期研修先を決める2年目の7月と研修修了判定前に行うだけでした。これでは足りないと感じ,1年目の後半,さらに1年目の6月と,早い時期での面談を年々追加していきました。

 なぜ6月にしたかというと,4月に研修が始まってからの2か月目は,私や院内の臨床心理士に「会って相談したいことがある」と研修医から相談が増える時期だったからです。そこで,もっと早い段階で面談が必要だと考えたのです。

前野 私たちの研究の調査時期を研修開始時とその2か月後に設定したのも,先行研究でこの時期にコンディションを崩すことが多いとされていたからです。相談に対するアドバイスとして配慮している点があれば教えてください。

福岡 具体的な助言を心掛けています。「今度の週末,実家に帰ってお母さんのご飯でもゆっくり食べてきたら」と,状況によっては休養を促します。短期間でも休みを取ると,元気になって戻ってくる研修医が多いですね。

 あと,コンディションを崩した研修医は視野が狭くなりがちなので,長い目で自分自身を見られるような話をします。「とりあえず研修を修了しよう」「研修が終わったらどうする?」「5年後,10年後は何をしていると思う?」などです。

前野 研修開始1-2か月は,研修医にとっては山場。そこをくぐり抜けられると,新規でのうつ病や抑うつ症状の発症は少なくなります。周囲も重点的にサポートすべき時期と言えそうです。

不調のサインを見逃すな,研修医の「大丈夫」を疑う

福岡 筑波大病院はどのような体制で研修医をサポートしていますか。

前野 当院は初期研修医が1学年に約70人,2学年で約140人もの大所帯になるため,メンターとしての担任制度を取り入れています。担任は教育に熱心な研修委員会の先生に依頼し,1人につき5人程度の研修医を受け持ってもらいます。病院群も県内各地に広く散らばっており,大規模な大学病院にありがちな“目が届きにくい”事情があるからです。オリエンテーションのときにメンターと研修医が顔合わせを兼ねて食事をし,その後も数回会うようにしています(表2)。

表2 筑波大学病院の初期研修メンタルサポート
*年に1回,病院の全職員を対象にメンタルヘルスケアに関する健康管理講演会を実施している。

福岡 ストレスチェックはどのタイミングで行いますか。

前野 6か月目にCES-Dを実施します。そこで抑うつ症状が疑われる人には,研修・教育を統括する総合臨床教育センターの医師が,その研修医に連絡を取って話を聞きます。

福岡 一般の研修病院で,メンタルヘルス問題を抱えた研修医を早期に発見するためには,どのような点に留意すれば良いのでしょう。

前野 早期発見のポイントは2つあります。1つは各科指導医に,ストレス反応や抑うつ症状のことをよく理解してもらうこと。2つ目は,研修医自身がうつについて把握することです。うつの症状は気付きにくく,責任感が強い研修医ほど自分からSOSを出しません。それでも表3にあるようなわずかなサインを見逃さないことです。

表3 うつ病を疑うサイン(文献4を一部改変)

福岡 確かに,時間通りに来られない,約束を守れなくなった研修医は,何らかの問題を抱えている可能性があるため,私も注意を払います。

前野 指導医には,本人のやる気やモラルを問う前に,コンディションを心配してほしい。眠れない日々が続いている,あるいは食欲がなく体重が減っている,というのもうつの危険を示すサインです。

福岡 指導医が心配しても「大丈夫です」と繰り返す研修医がいるんですよ。それが一番怖い。

前野 研修医の答える「大丈夫」には,「平気」の意味と「つらいけれど力を振り絞ればなんとかこなせる」の2つの意味があります。「つらいけれど……」という文脈でも「大丈夫」と言ってしまう。それを聞いた側が「あ,平気なんだ」と受け取ってしまうと,問題を発見できません。

福岡 私が担当する部門に研修医がローテートしてくると,「元気?」「調子はどう?」と聞いて相手の反応を見るようにしています。

前野 当院では,指導医の声掛けに対し「『大丈夫』の場合は本当に平気か,確認してください。逆に『休ませてください』と言われた場合は,難色を示したりはせずに,そのまま受け取って休ませてください」と周知し,問題のある研修医を現場でいち早く救い上げられるようにしています。

福岡 研修医側が自分の気分・調子を気に掛けることも大切です。自身の不調に気付くことができれば,自らSOSを出せる。また,同僚の不調に気付きやすくもなるでしょう。

前野 抑うつ症状のある研修医も,指導医の前では気を張っていますから,見た目上は受け答えはしっかりできるものです。それが研修医室に戻ってきた途端に落ち込んでいる。そんな状況に周囲が気付ければ,同僚を救うことになります。

福岡 私の経験でも,同僚の初期研修医に限らず,看護師や後期研修医など身近な人から「ちょっとあの研修医が心配なので,1回連絡を取ってもらえますか?」と言われ,早期に対処できたこともありました。

前野 病院全体でメンタルヘルスの問題について理解し,心配な研修医がいたら皆で手を差し伸べ,早期に発見できる環境づくりが望まれます。

「症状の波」を踏まえ,復帰への道筋を考える

福岡 研修医がメンタルヘルスの問題で研修を一旦休止した場合,その後の対応と復帰までの道筋を考えなければなりません。本人が「現場に戻れる」と言っても,復帰には慎重を期す必要があります。

前野 対応は,指導医など当事者だけで行わないほうがよいと思います。うつの症状は多様なため,復帰の判断を含め専門家の介入が必要です。当院では,研修医の抑うつ症状を発見したら院内の産業医(精神科医)にアセスメントを依頼して,出された結論に対しては,当該の研修医,研修責任者,指導医とも従う。そういう方針で対応しています。

福岡 当院でも,なるべく自施設の精神科医に診てもらっています。長期休養から復帰する際には,産業医と研修医本人,人事課担当者,研修責任者の私とで面談することにしています。

前野 一定の休養を取った研修医が現場に戻るとなったときも気を付けています。実際,復帰直後の研修医に,指導医や同僚が振り回されてしまうというケースを耳にするからです。復帰の際の注意点は,「症状経過には必ず波がある」と知っておくこと。そして,業務を任せる範囲は「コンディションの下限で考えること」の2点です()。研修医に復調の兆しがあっても,指導医は復帰を急がない。コンディションの波が下降する時期があるため,昨日は行けても,今日は「とても行ける状況ではありません……」となってしまうケースもあらかじめ想定しておかなければなりません。

 復帰までの症状経過シミュレーション(前野氏作成)
❶の段階では,復調の兆しがあっても復帰を急がないこと。一直線に良くなることはなく,復調には足踏みする時期がある。❷で一時的に業務をこなせるコンディションになっても,症状には波があるため再び悪化する。そのため業務は,調子が悪くてもこなせる範囲にとどめること。❸のように,調子が悪くなっても「業務をこなせるライン」を下回るようなことがなくなれば,復帰と見なせる。ただし,コンディションが悪化する可能性を踏まえたフォローは以降も欠かせない。

福岡 早く復帰したい,復帰させたいと,両者が期待だけを持ってはいけないわけですね。

前野 そのまま復帰を見越して,診療の担当や手術予定表の第1助手に名前が入ってしまうと,急に来られなくなったときに,迷惑をかけてしまいます。

 そこで復帰に向けては,症状の波が悪化する可能性があることを踏まえ,調子が悪くてもこなせる業務量を調整しながら,長いスパンで復帰の見通しを立てなければなりません。

新専門医制度で懸念されるメンタルヘルス問題

福岡 研修医のメンタルヘルス問題は,初期研修だけにとどまりません。不調を抱えながら,なんとか初期研修を乗り越えても,後期研修のスタートで新たなストレスを受ける心配があります。病院も変わり,初期研修医とは異なる役割を求められれば,当然戸惑う研修医も出てくるでしょう。

前野 初期研修との大きな違いは,“研修が仕事”だった初期研修医と異なり,後期研修医は“戦力”としてカウントされることです。特定の診療科に入ることで,メンタルヘルスの問題も表に出にくくなる危険性があります。

福岡 私も実際,後期研修中の医師が「どうも調子が悪そうだ」という相談や,進路やキャリアチェンジをしたいと本人から話を聞くことがあります。

前野 今心配しているのは,2017年から始まる予定の新しい専門医制度によって,後期研修がきっちりとプログラム化されることの影響です。臨床研修制度の必修化で初期研修医のメンタルストレスが大きな問題になったように,2017年から始まる新専門医制度でもこの問題は深刻な形で顕在化するのではないかと懸念しているのです。

福岡 初期研修医は2年間で90日以内の休暇が認められています。もし体調を崩して90日を超過して休んだ場合,現行では引き継ぎ研修として相当期間の研修を受けて修了認定となり,遅れて後期研修に入ることができます。しかし新専門医制度は4月スタートのプログラムですから,開始時の帳尻合わせが難しくなってしまいます。

前野 そうなのです。例えば3か月超過して休んだがために,後期研修のスタートを1年待たなければならない可能性がある。

 これまで,各科ローテートする初期研修をなんとか耐えて修了した研修医は,その後は自分のコンディションでも続けられる職場を見つけてきたものです。しかし新制度下では基本的には19領域から1つを選び,定められた研修プログラムをこなさなければいけなくなる。コンディションに合わせたキャリアを考えると,かなり選択肢が狭まってしまうことも予想されます。その上,後期研修が始まってからのキャリアチェンジも,研修を受ける施設だけでなく,場合によっては日本専門医機構にまで届け出が必要になるなど,ハードルが高くなります。

福岡 制度変更の渦中にある今だからこそ,研修医の置かれる環境はどう変わっていくのか,研修病院は十分に意識して研修医のメンタルサポート体制の整備を行っていく必要があります。

■5年,10年かけて一人前になればいい

前野 現場で研修医の声を聞いていると,皆,漠然とした焦りを持っていますね。

福岡 それは感じています。「早く一人前になりたい」との思いが先行し,焦りが募るのでしょう。

前野 私も経験があります。夏季休暇に数日休んだだけで,置いていかれないか心配になりました。

福岡 その感覚,よくわかります。10年目と11年目に差はなくても,1年目と2年目では相当な差が生まれる。研修医は1日1日速いスピードで成長するからです。週や月単位で休むと,なおさら大きな遅れを感じてしまうわけですね。でも研修医に言いたい,「焦り過ぎは禁物だ」と。

前野 まずは自分の性格・特徴をよく知り,“身の丈に合った”ペースで研修を受けてほしいです。1年目研修医は,どこまで自分が頑張ればよいのかつかめません。1年目と5年目では力量に差があるのも致し方ありません。倒れるほど頑張り過ぎないことです。

福岡 カルテを書くのだって最初は時間がかかります。周りの先輩も「1時間かかってもいいんだよ」と言ってあげてほしい。

前野 研修中の手技の経験回数なんていうのも気にすることはないんです。「CVライン(中心静脈路確保),もう5例もやったぜ」と言っている研修医もいますが,そんなの10年も経てばイヤというほど経験しますよ(笑)。

福岡 一人前の医師になるプロセスには,多かれ少なかれ焦りや周囲のプレッシャーにさらされる状況はある。自分自身もそうでしたし,きっと前野先生も経験があるでしょう。だから私は,相談に来る研修医に対して言うように心掛けている言葉があります。それは「あなたを2年間で一人前の医師にしようとは思っていない。5年,10年かけて一人前になればいい」という言葉です。

前野 初期研修は毎年約9000人が受け,しかもほぼ全員が修了することを想定した制度です。長い医師人生を見通せば,初期研修の2年間は心身共に健康な状態で無事に終わってほしい。それが研修医を預かる者の実感ですね。

福岡 初期研修の2年間をしっかり修了するためにも,まずは焦らず,元気に楽しく進んでほしいと思います。

(了)

参考文献
1)Mata DA,et al.Prevalence of Depression and Depressive Symptoms Among Resident Physicians: A Systematic Review and Meta-analysis.JAMA.2015;314(22):2373-83.[PMID:26647259]
2)瀬尾恵美子,他.文科省科研費助成研究.初期臨床研修における研修医のストレスに関する多施設研究(2010-12).2013.
3)厚労省.医道審議会医師分科会医師臨床研修部会報告書――医師臨床研修制度の見直しについて.2013.
http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10803000-Iseikyoku-Ijika/0000032870.pdf
4)厚労省.うつ対策推進方策マニュアル.2004.


ふくおか・としお氏
1986年阪大卒。阪大病院,大阪府立病院での研修の後,89年倉敷中央病院循環器内科。92年名大病院を経て同大大学院助手。教員として集中治療部,救急部,救急・集中治療医学講座などを担当。2006年から倉敷中央病院総合診療科主任部長兼医師教育研修部長に就任。10年救急医療センター主任部長,13年救急医療センター長,14年4月からは人材開発センター長を兼任する。

まえの・てつひろ氏
1991年筑波大卒。河北総合病院で初期研修の後,筑波大病院総合医コース修了。川崎医大総合診療部,筑波メディカルセンター病院などを経て,2009年より現職。総合診療科で診療・教育に従事する傍ら,大学病院の臨床研修プログラム責任者を務める。日本プライマリ・ケア連合学会副理事長。編著書に『帰してはいけない外来患者』(医学書院)など。