【interview】

情報を共有し，周産期医療体制の再構築を

海野 信也氏（北里大学病院長／日本産科婦人科学会医療改革委員会委員長）に聞く

　日本産婦人科医会の2015年の調査によると，分娩取扱施設に所属する産婦人科医の1か月当たりの平均当直回数は他科よりも多く，1か月当たりの推定平均在院時間は296時間と，平均値にもかかわらず過労死の認定基準を超える値となっている^1）。こうした状況を受け，日本産科婦人科学会は周産期医療体制の再構築，勤務医の勤務環境改善に向けて，「産婦人科医療改革グランドデザイン2015（GD2015）」^2）（表）を発表した。本紙では，同学会の医療改革委員会委員長としてGD2015の作成に携わった海野氏に，周産期医療をめぐる現状と課題，GD2015の狙いについて聞いた。

――先生は長年，周産期医療の問題に取り組んでいらっしゃいます。どのような点に問題意識を感じていますか。

海野　周産期医療を取り巻く状況は，日々変化しています。その中でも注目すべきなのは，産婦人科を専攻する女性医師の割合が増加している点です。2005年度と2015年度の日本産科婦人科学会員の年齢・性別分布を比較してみると，女性の割合が増えており（図1），新規専攻医の男女比は1：2でほぼ固定されている状況にあります。この状況がさらに進めば， 10年後20年後には周産期医療体制の維持は間違いなく困難になるでしょう。

図1　日本産科婦人科学会員の年齢・性別分布（参考文献3より）（クリックで拡大）

　女性が仕事を続けていく上で，出産・育児の話は絶対に避けては通れません。その期間は当直・常勤勤務は難しくなりますし，現在のような厳しい勤務環境では出産後に復帰できず，そのまま現場を離れてしまう可能性も危惧されます。実際そうした事態は，以前から起きていました。もちろん産婦人科を専攻してくれる女性医師は，産婦人科の厳しい状況もよく理解していて非常に熱心に働いてくださる方ばかりです。しかし，このままでは現場を担いきれなくなるのでは，という懸念の声が上がるようになり，本格的に議論を始めたのが10年ほど前のことです。

表　「産婦人科医療改革グランドデザイン2015」基本的方向性（参考文献2より抜粋）（クリックで拡大）

医療水準の維持・向上のために産婦人科医の確保が急務

海野　周産期救急の現場は主に30－40歳代の産婦人科医によって担われています。その年代で多数を占める女性医師は，ちょうど出産や育児といったライフイベントを迎える時期で，現場を離れる方も少なくありません。大量養成が可能であれば，それでも問題にはならないかもしれない。ですが，産婦人科の新規専攻医数は年々減少している上に，専門医の養成には時間を要します。ですから，新規専攻医を一定数確保し養成することと，全ての産婦人科医が継続的に就労可能な環境を整えることで現状を打破したいと考えています。

――具体的にはどのくらいの産婦人科医が必要でしょうか。

海野　学会では，安定した周産期医療体制の確保・維持に必要な新規産婦人科専攻医数として，年間500人という数値目標を掲げています。また，周産期母子医療センター等の基幹的施設については，無理なく当直体制を組める体制の整備を進めているところです。

　ところが，この数値は達成できていません。地域によっては産婦人科医の減少さえ認められている。医師の数が減れば，医療水準の低下が懸念されるようになります。産科の場合，医療水準の低下がまず現れるのは妊産婦死亡率です。実際，日本よりも産婦人科医数の減少が深刻な韓国では，妊産婦死亡の増加が問題となっています。

――日本は妊産婦死亡率が低く，国際的にもかなり高い医療水準にあると聞きました。

海野　年間の分娩約100万件のうち，妊産婦死亡は40－50件ほどで，2万件に1件程度の割合です。現在は妊産婦死亡をさらに減らせるよう，発生した妊産婦死亡を全例登録制とし，原因分析をした上で，その結果を全産婦人科施設に配付しています。日本は今日に至るまで妊産婦死亡率を下げることに成功しているので，事態はそこまで悪化していないとも言えるかもしれません。しかしながら，今の周産期医療体制はいつ破綻しても不思議ではない。今後もこの水準を維持し，さらに向上させていくためにも，適切な医療提供体制を再構築することが不可欠なのです。

――そのためにまず必要なのが，人材の確保というわけですか。

海野　はい。残念なことに，学会員の新規登録数は2010年度をピークに減少を続けています（図2）。2004－05年の新規入会者数の減少は，現行の医師臨床研修制度への変更で卒後2年間の初期臨床研修が義務化されたためです。一方，2010年度以降の減少に関しては，2010年度の医師臨床研修制度の見直しに伴い，産婦人科での研修が必修から選択必修へと変更になったことが一因として考えられます。2015年度の見直しの際，産婦人科の研修を必修に戻すよう厚労省に要望を出しましたが，実現しませんでした。私たちには，次回の見直しが行われる2020年度まで待つ猶予が残されていません。したがって，制度見直し以外の方法でも新規専攻医の確保を図っていくことが求められています。

図2　日本産科婦人科学会新規入会者（産婦人科医）数の推移（参考文献3より一部改変）

※2015年度は2015年9月30日時点の人数。

基幹病院の“重点化”と，地域の分娩を担う開業医の育成を

――どのような方法が考えられますか。

海野　若手の医師が産婦人科を専攻した場合のキャリアパスを，より明確に示す必要があります。各都道府県で増加している医学部地域枠推薦の学生が，初期研修で産婦人科を経験するよう促すことも有効かもしれません。とはいえ，私たち産婦人科医だけでできることには限界があるということも感じています。

　そこで，学生や研修医をリクルートするためにも，十分な診療規模をもった研修施設を地域ごとに作っていかなくてはならないと考えています。なぜかと言うと，経験の浅い医師はそこで指導者の下，最終的なキャリア形成をしていくからです。産科だけでなく婦人科の診療も扱う施設でなければ，十分な経験を積むことができず，地域で研修が完結しないことになります。そうなると，より研修内容が充実した地域を求め，若い医師は県外に流出してしまう。そもそも，十分な診療規模がないと，必要な人員を確保するだけの投資ができない可能性だってあるのです。

――施設の集約化が人員確保の鍵になる，と。

海野　集約化ではなく，“大規模化・重点化”です。それも基幹的な役割を果たす病院の重点化であって，決して他の病院や診療所をなくすという意味ではありません。

　現在，病院と診療所の分娩取扱の割合はほぼ同程度です。ハイリスクな分娩は基幹病院，ローリスクな分娩は地域の開業医，と役割を分担したほうが産婦人科の医療提供体制はより安定します。

――今後は施設ごとの役割をより明確にしていく必要があるのですね。

海野　その通りです。ただ，ここにも問題があります。第一に，多くの病院や診療所は民間施設として運営されるため，一定数の分娩が確保できる地域でなければ新たな開業が難しいということ。そしてもう一つが，現在の開業医の年齢が比較的高いということです。産科を開業するにはある程度の実力が要求され，病院で多くの経験を積んだ後に開業するのが一般的です。したがって，現在一次分娩施設での分娩は主に40－60歳代の男性医師が担っています。20年後，彼らが全員現役であるということはあり得ません。ですから，開業医として地域の分娩を担っていく次世代の支援と育成も必要になるのです。それと同時に，緊急時に搬送が可能な高次医療施設を適切に配置し，各診療所と密接に連携をとっていくことが求められます。

地域に合った解決策をそれぞれの地域で考える

――昨年公表されたGD2015でも，一次分娩施設から三次分娩施設までの連携強化の重要性が指摘されていました。GD2015がめざす周産期医療体制の在り方とは，どのようなものでしょうか。

海野　基本的な方向性としては，2010年に作成されたGD2010とほとんど変わっていません。ただ，GD2010では目標を達成するための具体的な道筋を示せていなかったこと，各地域の現状を把握する体制が整備されていなかったことから，結果的には十分に機能せず，提案の域を出なかったという反省があります。そのため，GD2015はより具体的な行動指針となり得るものをめざしました。

　また，医療を受ける側の視点に立ち，何が本当に求められているのかという点についてもかなり議論を重ねました。患者さんからすれば，コスト，アクセス，質というのはどれも大切です。ところが，質を担保するためにはある程度の診療規模と人員が必要になるため，そうした施設をたくさんつくることは現実問題として困難なのです。

――当然アクセスは悪くなる。

海野　はい。質の担保とアクセスの利便性，両者のバランスをいかに取るかが非常に重要です。ただ，具体的な解決策は地域によって異なります。ローリスクな分娩は診療所などの一次分娩施設，ハイリスクな分娩は周産期センターや大学病院が担うという方法も一つですし，分娩施設と妊婦健診施設を分離するのも一つの手だと思います。人口稠密な地域であれば大規模施設への一本化でも対応できるかもしれない。産婦人科医や産科施設が十分でない地域であれば，総合診療医や家庭医に協力をお願いするといった方策も検討していく必要があります。実際に浜松医大や亀田総合病院などでは，家庭医にも産婦人科の研修を受けてもらい，地域の周産期医療を共に支えていくための取り組みが始まっています。

　医療資源や人口分布などは地域によって本当にさまざまなので，その地域に合った解決策は，それぞれの地域で考えていかなければならないのです。

――現在策定が進む地域医療構想では，基本的な構想圏域として「二次医療圏」が想定されています。GD2015の「地域」とはどの程度の範囲を想定しているのでしょうか。

海野　産婦人科に限って言えば，二次医療圏レベルでは患者数が少ないため，質の担保ができるような医療提供体制は成立しません。「周産期医療圏」とでも呼ぶべきもう少し大きな医療圏を，地域の実情に合わせて設定していくべきなのです。既に周産期高次医療を担う周産期センターは各都道府県に整備されているので，その配置を考慮した上で周産期医療圏を検討する必要があります。周産期医療は町や市のレベルでは完結できず，地域の枠組みを大きめにとらえる必要があることを患者さんにも理解してもらえるのであれば，安全で安心な地域分娩環境の確保は保証できると考えています。

正確な情報の共有が適切な医療提供体制構築の鍵

――周産期医療に限らず，医療提供体制構築の主体は自治体にあります。

海野　はい。ですから，適切な医療提供体制を各地域で構築していくには，自分の地域のどこに，何が，どのくらい足りていないのかを自治体側にも正しく知ってもらわなければならない。それがわかっていないと，見当違いな議論になりかねません。予算にも限りがある中で，適切なところに予算を回していくには，データとして現状を示すことが必要だと考え，昨年「地域基幹分娩取扱病院重点化プロジェクト」を立ち上げました。

　このプロジェクトは学会が中心となり，各医療機関に分娩状況や常勤の医療従事者数，産婦人科医の構成などに関する調査票に回答してもらい，その集計・分析を行うものです。この調査には，所属する産婦人科医の年齢・性別の構成，夜勤不可の医師や非常勤の医師がどの程度いるのかといった項目も含みます。そうした情報を自治体やその地域の産婦人科医に提供すると同時に，さまざまな提案を自治体に対して行っていく予定です。そして自治体と現場の医療者で協議を行い，地域の実情に即した解決策を地域ごとに検討してもらいたいと考えています。2015年度は，8つの道県で先行調査を行っており，2016年度は全都道府県で実施する予定で調整を進めています。最終的に全ての調査・分析結果が出れば他の地域との比較も可能になり，より検討を進めやすくなるのでは，と期待しています。

――自治体と医療者が情報を共有することが大切なのですね。

海野　“地域で安全・安心なお産を”という願いは，皆が共通して持つ思いです。ただ，これまでは情報の共有がうまくできておらず，皆で同じ方向を向くことができずにいました。立場が違うぶん，同じ情報を共有しても受け止め方は違うかもしれません。ですが，正確な情報を共有し，検討を重ねていくことが何よりも重要なのです。そのため学会では，広く情報共有を行うことを目的に，「周産期医療の広場」^4）というウェブサイトでさまざまな情報発信も行っています。

　2016年度には「周産期医療体制整備計画」の策定，2018年度には「医療計画第七次改正」が控えています。それに間に合わないとまた次の改正まで待たなければいけなくなりますから，行政や自治体と密接に連携し，一丸となって周産期医療体制の再構築を進めていきたいと考えています。

（了）

◆参考文献・URL
1）日本産婦人科医会．産婦人科勤務医の待遇改善と女性医師の就労環境に関するアンケート調査報告．2015．
http://www.jaog.or.jp/all/document/94_160113_2.pdf
2）日本産科婦人科学会医療改革委員会．産婦人科医療改革グランドデザイン2015．2015．
http://www.jsog.or.jp/news/pdf/gl2015_20150620.pdf
3）日本産科婦人科学会医療改革委員会．過去10年間のわが国の産婦人科医の年齢・性別分布の変化．2015．
4）日本産科婦人科学会．周産期医療の広場．

うんの・のぶや氏
1982年東大医学部卒後，同大病院産科婦人科学教室入局。都立築地産院，焼津市立総合病院等を経て，94年米国コーネル大獣医学部生理学教室客員助教授。帰国後は東大病院産科婦人科医局長，長野県立こども病院産科部長，長野県総合周産期母子医療センター長等を歴任し，2004年北里大産婦人科主任教授，12年より現職。日本産科婦人科学会特任理事，同学会医療改革委員会委員長，日本周産期・新生児医学会理事長，日本産科麻酔学会会長など役職多数。