【寄稿】

臨床試験の結果を臨床にどう反映させるか
米国の実地臨床および教育現場からの報告

島田 悠一（ハーバード大学医学部附属マサチューセッツ総合病院　循環器内科指導医）

　臨床試験の結果が日々発表されるなか，そこで得られた知見を実地臨床にどう反映させるのかが課題となっています。同一の臨床上の疑問に対して複数の臨床試験の結果が食い違うことがある一方で，複数の臨床試験により科学的根拠が示されたにもかかわらず，その知見が臨床に反映されるまでに時間がかかるというEvidence-Practice Gapの存在も指摘されています。

論議を呼ぶ最新知見に対する米国医師の反応

　臨床試験の結果を受けて，どのくらい迅速にその内容を取り入れるかは，米国においても専門家によってかなり異なります。ここでは，実際の事例に基づいて考察してみます。

◆事例１：脂質異常症に対するスタチンの適応について
　ACC／AHA（米国心臓病学会／米国心臓協会）は脂質異常症の治療ガイドラインを2013年に改訂しました^1）。この改訂に関してはいまだ賛否両論あるのですが，新しい点はLDLコレステロールの「目標値」という概念を捨てたことです。かわりに，個々の患者のリスクを同定後そのリスクに応じてスタチンを開始し，開始後はLDLコレステロール値によるスタチンの種類・用量の変更はしないというアプローチを推奨しています。このような方法を推奨するガイドラインは欧州にも日本にもなく，米国の他の学会のガイドラインとも異なるものです^2）。さらに最近になって，特定の患者集団においてLDLコレステロールを70 mg/dLから50 mg/dL程度まで下げることによって付加的な心血管イベントの予防効果があるかもしれないことを示す大規模臨床試験IMPROVE-ITの結果が発表され，ACC／AHAガイドライン改訂に対してさらなる疑問を投げ掛けました^3）。

　ガイドライン改訂と大規模臨床試験に対する臨床現場の反応はさまざまでした。IMPROVE-ITの結果を重んじ，ガイドラインの再改訂で「目標値」の概念が復活すると考えて「目標値」を50 mg/dLまで引き下げた診療をする医師がいる一方で，専門家が決めたガイドラインに非専門家は従うべきだとしてガイドラインどおりの治療を行う医師もいます。さらには，今回のガイドライン改訂は根拠が薄いため「目標値」に基づいた診療を引き続き行うが，IMPROVE-ITの結果は特定の患者集団にのみ有効なので一概に「目標値」を50 mg/dLまで引き下げることはしない，という同僚もいます。

◆事例２：高血圧の治療目標について
　2014年に改訂された米国の高血圧ガイドラインJNC 8では，60歳以上の患者に対しては降圧目標を収縮期血圧150 mmHgとすることを推奨しています^4）。しかしながら最近になって大規模臨床試験SPRINTが発表され，収縮期血圧130 mmHg以上の高リスク非糖尿病患者において降圧目標を収縮期血圧120 mmHgとしたほうが140 mmHgにした場合に比べて心血管イベントや全死亡が減少したという結果が示されました^5）。

　論文発表後まだ間もないこともあり，これが臨床現場にどう反映されていくのかはわかりません。しかし全体としては，SPRINTの結果を受け，「降圧目標150 mmHgはやはり高すぎるのではないか」という印象を持った医師が多く，60歳以上でも降圧目標を既に140 mmHg（またはそれ以下）に設定して診療している医師が実際に増えてきているように見受けられます。

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　この二つの事例に共通しているのは，臨床試験やガイドライン改訂の内容を把握することは前提として，さらに自分でそのデータの質や信頼性を解釈した上で最善の治療法を選択する医師が多いことです。さらに言えば，最新の知見をうのみにすることなく，批判的に吟味できるための知識と経験を，研修医のうちから身につけているとも言えます（註）。

批判的吟味の訓練を積み，論文を生涯読み続ける土台作り

　それでは，こうした知識と経験を身につけるために，米国ではどのような教育が行われているの...