【寄稿】

継続的な支援体制が，地域を支える
長野県川上村の看護師たちによる15年間の取り組み

由井 千富美（長野県・川上村地域包括支援センター／看護師・保健師・介護支援専門員）

　長野県川上村は，県内の東南端に位置し，高原野菜の産地として全国有数の規模を誇る農村地域です。人口は約4000人（住民基本台帳に基づく人口，2014年度末時点），高齢化率は29.6％と，2014年の全国平均25.1％を少し上回っています^1）。村内の医療資源は入院ベッドを持たない医療機関が2か所で，そのうち在宅医療を担うのは国民健康保険川上村診療所（以下，診療所）のみ。入院施設のある医療機関は，最寄りでも車で30分以上の時間を要します。また，診療所の医師は，佐久総合病院から1－3年交代で派遣される医師であり，休日・夜間は不在となる場合がほとんどです。福祉関連事業所は社会福祉協議会（以下，社協）が1か所あるのみで，介護福祉関係の施設はありません。

　このような環境に置かれた川上村では，長らく在宅医療の方針は，派遣医師の意向に強く影響を受けざるを得ませんでした。しかし，地域の体制が不十分であるために，在宅療養を希望しても入院を余議なくされる村民を見てきた看護師は，「医師に頼るばかりではなく，自分たちが自律的に動けるようにならねば」という意識を抱き，動き出すことを決めました。そして今では看護師を中心に，派遣医師や行政，他職種の協力を得ながら，川上村独自の形の地域包括ケア体制づくりに関与するにまで至っています。本稿では，当村看護師の取り組みを紹介し，実際に得られた効果について言及します。

地域の医療・福祉の軸を作った15年

　川上村における医療・介護体制は，今日に至るまでの約15年をかけ，徐々に構築されてきました。始まりは1998年，村長の掲げた保健・医療・介護の一元化構想です。これにより，従来点在していた診療所，保健福祉課，社協，デイサービス，訪問介護が同一施設内に設置され，一本の廊下でつながった医療・介護のサービス拠点となりました。そして同年，診療所において訪問看護が開始されたのを機に，われわれの目標は「派遣医師・行政・社協の協力を得ながら，自分たち看護師で在宅を支える地域をつくること」に据えられました。

◆緊急当番の人員確保で基礎固め
　99年に訪問看護ステーションが社協に開所され，翌年から24時間365日体制の訪問看護サービス（当時，訪問看護師3人体制）を始めました。しかし開始してみると，村内に24時間対応のサービスが訪問看護ステーションにしかないために，時間外訪問で介護から看護までのあらゆる要望に応えねばならない事態が発生し，3人の訪問看護師体制で緊急当番を回すのは「難しい」と判断。そこで訪問看護師3人と診療所看護師3人の計6人体制に切り替え，毎夕，訪問看護ステーション－診療所間で情報交換を行い，緊急当番を回すことで対応するようにしました。この経験から，緊急当番の人員の確保は，地域で持続可能な訪問看護体制を確立するためには必要不可欠という認識