【寄稿】

心不全患者のmalnutritionと栄養管理の方法

小笹 寧子（京都大学大学院医学研究科循環器内科学助教）

　生物としての人間が健康に生きるための要件を挙げるとしたら，栄養，運動，睡眠，環境などが候補に挙がるだろう。最も大切なものはと言えば，それは栄養ではないだろうか。われわれの身体は全て，食物に含まれる栄養素によって成り立ち，生体内でエネルギーを用いて糖質・たんぱく質などを合成する「同化」と，逆に糖質・たんぱく質などを分解してエネルギーを取り出す「異化」を繰り返すことによって生きている。

　この同化と異化のバランスが取れていることは，健康を維持するために必要不可欠である。たとえ，毎日運動をしていても，栄養状態が適切でなければ，同化よりも異化が進み，最終的には自己の筋肉組織もエネルギー源として活用され，その結果高齢者ではサルコペニア（筋肉量減少と身体機能低下を認める状態）に陥ってしまい，健康が維持できなくなってしまう。

栄養障害，体重減少を認める心不全患者は予後不良

　心不全患者において，栄養障害（malnutrition），体重減少を認める状態は「心臓悪液質（cardiac cachexia）」と呼ばれ，予後不良を示す指標の一つとさえ考えられている^1）。ただ，欧州臨床栄養代謝学会が低栄養の心不全患者に対する栄養管理の必要性を指摘しているものの^2），まとまった報告は少ない。本邦の診療ガイドラインにおいても，塩分制限や水分制限の推奨のみにとどまっており，具体的な栄養管理に関する記載は乏しいのが現状である^3，4）。

　まず，ここでは心不全とmalnutritionの関連性について解説したい。心不全では，低拍出とうっ血によってほとんどの病態が説明できる。低拍出によって生じる腸管虚血は，消化管粘膜の障害，蠕動運動の低下を引き起こし，ここに消化管うっ血による腸管浮腫が加わって栄養の吸収低下をもたらす。また，腹部膨満感，食欲低下によって，経口摂取量が低下する。肝うっ血は吸収した栄養素からアルブミンを合成するといった重要な同化作用を低下させる。さらに，心不全患者では炎症性サイトカインが増加しており，異化亢進状態にある――。以上のような機序によって，心不全患者では同化よりも異化が亢進しやすく，malnutritionに陥りやすい。それにもかかわらず，実臨床の場では，浮腫による見かけの体重増加があるために，心不全患者のmalnutritionの発見が遅れてしまうことも少なくない。

SGAとODAを組み合わせ，心不全患者のmalnutritionを評価する

　心不全患者の診療においては，個々の患者の栄養状態を評価し，malnutritionに陥っている患者，そのリスクのある患者を見つけることが必要だ。栄養状態の評価方法としては，主観的包括的栄養アセスメント（subjective global assessment；SGA）と客観的栄養指標アセスメント（objective data assessment；ODA）の2つが挙げられる。SGAは問診などによる食事摂取状況の評価や身体所見から，評価者が主観的に栄養状態を評価する。ODAは，血液検査などから栄養指標の数値をもって客観的に栄養状態を評価する。ODAには，血清アルブミン値，総リンパ球数，総コレステロール値から栄養状態を評価するCONUT法（controlling nutritional status，表）^5）などが有用だ。

表　CONUT法による栄養状態の評価（文献5をもとに作成）

近年報告された簡易栄養評価法。血清アルブミン値，総リンパ球数，総コレステロール値をスコア化し，それらを積算して求めた0－12点の「CONUT score」から，栄養状態を4段階で評価する。

　Malnutritionを発見するためには，SGAとODAを組み合わせ，総合的に評価していく......