【interview】

院外処方箋への検査値印字で保険薬局との協働を

石井 伊都子氏（千葉大学医学部附属病院薬剤部　教授・部長）に聞く

　医薬分業の在り方に関する議論がさかんになるなか，「医師の処方をチェックして安全性を高めるという役割を保険薬局は果たしていない」などの指摘がある。ただ，病名や検査値などの情報を得られない状況で，薬剤師が本来の専門性を発揮するのは難しいのも事実ではないだろうか。

　近年になって，院外処方箋への検査値印字の取り組みが複数の病院で始まっている。本紙では，そのうちのひとつである千葉大病院を取材。導入の経緯や成果，保険薬局との協働に向けた展望について聞いた。

――千葉大病院が院外処方箋への検査値の印字を開始したのが2014年10月28日です。その経緯を教えてください。

石井　院外に先行して，2011年には院内処方箋への検査値印字を開始しています。その契機となったのは，プラザキサ^®に関して2011年に発出されたブルーレター（安全性速報）です。

　プラザキサ^®の市販後に重篤な出血性の副作用が数多く報告され，死亡例では高度の腎障害患者も含まれていました。しかし添付文書には，「高度の腎障害（クレアチニンクリアランス30 mL／min未満）の患者」は禁忌であることが明記されています。「禁忌事例や致命的な事例を薬剤師が発見するためには検査値の確認が必要であり，簡便で単純な仕組みを構築してその役割を果たしたい」というのが最初の発想です。

　検査値の印字を院内処方箋に導入すると，さまざまな成果が出ました。その一方で，院外処方箋は外来処方の99％に達していました。「医療の質を保つために，この取り組みを院外処方箋にまで広めるほかない」と決断したのが，導入の経緯です。

固定検査値と医薬品別検査値に区分して印字

――検査値印字の導入に際して，どのような点に工夫されましたか。

石井　検査値を，全ての処方箋に共通して印字する「固定検査値」と，薬剤ごとに印字する「医薬品別検査値」に分けた点が当院の大きな特徴となります（図1）。

図1　千葉大病院が発行する院外処方箋に印字された検査値シート（見本）

　処方箋への検査値印字それ自体は，いくつかの大学病院が当院よりも先行して始めていました。ただ，そこに印字されているのは，私たちが「固定検査値」と呼んでいる検査値情報に限られていたのですね。そこから経験の浅い薬剤師が疑義照会にまでたどり着くのはかなり難しい。

　そこで当院では，添付文書の禁忌・警告欄に検査値関連の記載がある検査値を「医薬品別検査値」と名付け，薬剤ごとに印字しました。さらに，院外処方箋への検査値印字の目的を❶禁忌薬の投与回避，❷過量投与の回避，❸重篤な副作用の発現防止と定め，医薬品別検査値が❶と❷，固定検査値が❸を実現する手段としました。

――医薬品別検査値がどのように役立つか，具体例で教えてください。

石井　まず，「❶禁忌薬の投与回避」は，添付文書の禁忌・警告欄に検査項目の記載があるものを印字します。例えば，バリキサ^®の添付文書には，「【禁忌】好中球数500/mm³未満または血小板数25,000/mm³未満等，著しい骨髄抑制が認められる患者」とあります。この場合の医薬品別検査値は，表のAように印字されます。

表　医薬品別検査値の印字例

　「❶禁忌薬の投与回避」ではそのほかにも，病態に対する禁忌を検査値に置き換えて印字します。例えば，ティーエスワン^®の添付文書では「重篤な骨髄機能抑制」がある場合に禁忌とされています。これを検査値に置き換えて表のBのように印字されます。

　「❷過量投与の回避」は，添付文書に「腎機能に応じた用量調節」の記載がある薬剤（例：クレアチニンクリアランスによる投与法の変化），『CKD診療ガイド2012』^1）の「付表：腎機能低下時の薬剤投与量」に記載がある薬剤を医薬品別検査値印字の対象としています。

――「❸重篤な副作用の発現防止」のための固定検査値16項目は，どのように選ばれたのですか？

石井　根拠を明確に示すために，「重篤副作用疾患別対応マニュアル」^2）をもとに選択しました。自覚症状で早期発見できない副作用，または自覚症状よりも先に検査値が変動する副作用をマニュアルから抽出し，関連する検査値を印字しています。また，一般検査項目以外の検査，早期発見に使用できないものは除外しています。そこまでやって16項目に絞り込んだのです。

――これら全て，千葉大病院薬剤部が独自につくったのですか？

石井　信じられないでしょ（笑）。2700以上の採用薬剤の添付文書，ガイドラインやマニュアルを読みあさって，処方箋のマスターシステムに落としこむ。検証期間を含めると1年近くの間，スタッフは本当によくやってくれました。

保険薬局・製薬会社との勉強会が生涯教育の場へと発展

――院外処方箋への導入に際して，医師や保険薬局の反応はいかがでしたか。

石井　医師に関しては，「検査値だけがひとり歩きして誤解が生じては困る」といったネガティブな反応も予想していたのですが，実際は大賛成で拍子抜けしました（笑）。話し合いの過程では，「薬剤師の専門的な視点がよく理解できた」「医療に貢献する素晴らしい試みだ」といったエールも送られてうれしかったですね。

　保険薬局に対しては，導入前に勉強会を4回実施したところ，毎回300人以上の参加者で立ち見となるほどの盛況でした^3）。保険薬局の薬剤師さんはこれまで，処方箋や「お薬手帳」などの限られた情報しか与えられず，病名や体調を患者さんから聞き出すしかなかったのです。しかも，全ての患者さんが必要な情報を話してくれるとは限らない。禁忌や過量投与，副作用のリスクを判断して，疑義照会を実施できるような環境ではありませんでした。ですから...