【寄稿】

ケース・マネージメント介入で自殺再企図の防止を
自殺対策のための戦略研究「ACTION-J」の成果より

河西 千秋（札幌医科大学医学部神経精神医学講座 主任教授）

自殺対策は日本の公衆衛生上の最大課題の一つ

　日本の自殺率は世界的に見て深刻な状況にあり，WHOによると現在，世界ワースト9位に位置している^1）。現在の日本人の死因は10代から30代で自殺が首位，40代で2位，50代で3位であり^2），自殺は日本人にとって公衆衛生上の最大課題の一つとなっている。また，自殺の危険因子が明らかにされているが，最も強力な因子は自殺未遂の既往であることがわかっており，未遂者の自殺再企図を防ぐことが自殺予防策にとって重要である。

　このたび，わが国で実施された「自殺企図の再発防止に対する複合的ケース・マネージメントの効果：多施設共同による無作為化比較研究（ACTION-J）」（以下，ACTION-J）の成果が『Lancet Psychiatry』誌に公表され^3），未遂者の自殺再企図防止に関する有効な介入方法が，高い科学的根拠をもって国際的にも初めて示された。本稿では，ACTION-Jのプロトコル作成にかかわり，研究班事務局長を務めた立場から，当該研究の概要とその意義・展望について解説したい。

厚労省主導で「自殺問題」の解決をめざす

　厚労省は2005年，日本人の健康問題において特に解決優先度が高いと考えられる事項について，科学的根拠に基づく対策方略の開発，施策化による解決をめざし，大規模研究事業・戦略研究を立ち上げた。従来の厚労科研費補助金研究事業とは異なり，厚労省が特別研究班を招集し，明確な政策目標に基づく具体的な数値目標と研究計画骨子を定めた上で，研究者・研究施設が公募された。研究事業初年度は，「糖尿病」と「自殺問題」が研究課題として掲げられ， ACTION-Jはこの研究事業の一環として実施された。

　自殺未遂者に介入する拠点として有力なのは，未遂者が多く搬送される救命救急センターである。しかし救急搬送された未遂者への介入に関して，当時，科学的根拠をもってその有効性を示した方法はなかった^4）。そこで国内で，救命救急センターと精神科の協力の下，自殺未遂者全例にケース・マネージメント手法を用いた介入を行い，その有効性を示唆する報告を行っていた岩手医大や横市大の臨床モデルを基に，プロトコル原案を作成することとした。

　ACTION-Jは，救命救急センターと精神科が比較的緊密に連携している17病院群で実施された。対象者は，これらの病院へ自殺企図で搬送され入院した未遂者のうち，精神疾患を有する成人患者で，表中のケース・マネージメント介入プログラムの有効性を無作為化比較試験で検証した（図1）。当該研究は，自殺未遂直後の極めて繊細な患者を対象とすることから，倫理性に注意を払い，同意取得のプロセスを2段階で行い，対照群にも介入を行った（対照群；強化された通常介入群）。すなわち全ての患者に入院中の危機介入，心理教育，ケース・マネージメント介入，自殺予防に資する地域精神保健関連の情報提供がなされた。通常介入群に対しては入院中，試験介入群には，無作為割り付けから1週間，1，2，3，6，12， 18か月後までケース・マネージメント介入を継続的に実施した。 介入効果の主要アウトカム評価は，「自殺再企図（自殺既遂，未遂）の初回発生率（／人年）」とした。これは，自殺企図で救命救急センターに搬送され本研究に参加した対象者が，搬送後に初めて自殺を再企図した割合を意味する。

表　試験介入群に実施されたケース・ マネージメント介入プログラム

図1　対象者の選択基準とフォローチャート（クリックで拡大）