【座談会】 病院から地域への療養移行を再考する 視線の先を“暮らしの場”へ

宇都宮 宏子氏 （在宅ケア移行支援研究所　宇都宮宏子オフィス代表）＝司会 角田 直枝氏 （茨城県立中央病院・茨城県地域がんセンター看護局長） 北澤 彰浩氏 （佐久総合病院　診療部長／地域ケア科医長）

　「地域住民の一人ひとりが住み慣れた地域で安心して過ごすことができる社会」。そんな地域を作るために病院看護師に求められるのが，病院の中から病院の外までを見通し，地域のケアをつないでいく役割だろう。

　では，具体的には，看護の在り方をどのように見直して，どんなことに着手していくべきなのだろうか。本紙では，より良い退院支援・退院調整，療養移行支援をめぐり，現場において実践と検討を重ねてきた3氏による“ブレインストーミング型”座談会を開催。地域での暮らしまでを見据えた看護実践や，その質を上げるための工夫の余地が見えてきた――。

宇都宮　地域包括ケアシステムの構築が呼び掛けられ，今，病院は医療の在り方を再考する時期にあります。地域包括ケアシステムが目指す社会は，「aging in place」（地域で暮らし続けられる）です。住民の一人ひとりが住み慣れた地域で安心して過ごすことのできる体制を整えるため，病院は地域の一つの資源という認識を持つことが求められています。

北澤　おっしゃるとおり，高齢化という大きな波が押し寄せてきたことで，実際に地域で果たすべき病院の役割は大きく変わっています。当院は“地域医療のメッカ”とも言われた病院ですが，「佐久総合病院で何でも診る」という時代はすでに終わりました。現在は当院も地域拠点の一つとなり，医療と介護，その他の福祉サービスを含めた生活支援サービスが一体となって，地域の住民に提供できる体制を構築しようと動き出しています。

宇都宮　さらに，地域のER機能を守るという観点からも，病院は本腰を入れて「病院完結型」から地域包括ケアシステムへ転換することが望まれますよね。こうした中，退院支援・退院調整，そして療養移行支援が，あらためてその重要性を帯びてきたと思います（MEMO）。患者・家族にとってよりよい生活を選び取れるように意思決定を支え，それに基づいて生活支援サービスを調整する。そして，安心して在宅療養が再開できるように導いていく。この看護実践を適切に行うために，病院で提供する看護は，“病院内”から“病院外”にまで視野を広げる必要があるのではないでしょうか。

看護師一人ひとりに，生活の場を見据えた実践が求められる

角田　同感です。現在，急性期病院において，患者・家族が適切な意思決定ができず，必要以上の医療が提供され，回復期の病院に転院となり，結果的に自宅には帰ることができない……ということも起こっています。こうした状況を見直すためには，自施設の看護だけではなく，地域全体を踏まえて自施設の看護の在り方を考えていく必要があります。そして看護師一人ひとりが，生活の場を見据えて看護を組み立てていくようにしていかねばなりません。

　私が現在の病院で看護局長の任を引き受けたのは6年前のことですが，実は地域全体の看護を充実させたいという思いがありました。県立病院唯一の総合病院で実践しながら，自治体立なので政策的なことにもチャレンジできるかなと思っていたのです。

宇都宮　日本訪問看護振興財団（現・日本訪問看護財団）で働いていらっしゃった角田さんが急性期病院の看護部長に移るという話を聞いたときは驚きましたけど，そんな思いがあったのですね。患者の生活までを意識した看護の在り方を看護部全体に浸透させていったのだと思いますが，なかなか大変だったのではないですか。

角田　苦労という苦労はありませんでしたよ。ただ，「患者のためになるケアをしよう」「患者の生活の場は在宅であり，病院は一時的な生活の場である」ということを前提に，ケアの優先順位を見直すよう，意識して声掛けを行いましたね。

宇都宮　病棟の看護師長やスタッフにどんな反応が見られたのかが気になります。退院支援を進めるために病棟看護師に「もっと患者や家族の話を聞こうよ」と呼び掛けると，よく聞くのは「少ない人手の中，清拭の仕事だって忙しいのに，ご家族や患者さんと丁寧にお話しする余裕なんてない！」といった声ですよね。

角田　そうしたら，こう返します。「考えてもみて。病院で看護師の清拭を受けるより，ご自宅でお風呂やシャワーを浴びるほうがどれほど気持ちがいいものか。清拭があることによって，患者さんやご家族と，お家へ帰るための相談の時間が本当に持てないのであれば，アカが積もろうと清拭は諦めて結構です」と。

北澤　すごいなあ（笑）。

角田　看護師一人ひとりの仕事が忙しいのは確かですから，できない理由，しない理由はいくらでも挙げられてしまいます。ケアの優先順位を都度，考えるよう促すことを通して，退院支援を行う必要性が伝わっていったのではないかなと感じていますね。

宇都宮　そうやって患者の暮らしの部分に目が向いて，支援に取り組んでいけるようになると，師長もスタッフもやりがいを持って取り組んでくれるようになりませんか。患者が生活へ移行するときに抱く過ごしづらさを，少しでも安楽になるよう工夫を凝らす。すると，患者はスムーズに自分の生活を取り戻し，本来持っている力まで引き出されていく。そこに手応えを得られるとともに，「看護の本質がある！」と実感できるんだと思います。

角田　そうなんですよね。だから看護部長は，現場の師長やスタッフに初めの一歩を踏み出す働き掛けが大事なんだろうと思います。その後は，スタッフがその意義に気付き，おのずと患者さんの暮らしに目が向くようになっていきますから。

地域の暮らしをイメージできるようにする取り組みが必要だ

宇都宮　患者が暮らしの場に帰っていくことを支えるには，退院調整を担当する看護師だけで退院支援を頑張っていても不十分です。退院支援のプロセスは，あらゆる医療職との「チーム」で進めていかねばなりません。特に，医学的な視点で事実を伝える医師と，リハビリやケアを受けながら生活することがいかなるものかを伝える看護師とが，両輪となって患者・家族にかかわっていくことが必須になると思うのです。ただ，医療職間にも温度差があって，意識の統一は十分に図られているのだろうかと疑問も感じています。

　このあたり，北澤先生はどう思われますか？　例えば，退院時の状態像を共有するためのカンファレンス等の話し合いの場を入院時から持つことができている施設は増えつつあるものの，そこに医師が参加していないケースがあったりする。あるいは，生命維持を最優先する医師の鶴の一声により，「患者の思い」に沿った退院支援そのものがスムーズにいかなくなってしまうという声も聞きます。

北澤　医師は問題解決型で，「治療」に比重を置いてしまうことが往々にしてありますからね。病状だけでなく，生活面からもサポートを考える看護師にはストレスに感じやすいところなのだと思います。

　そうした温度差って，医師同士であっても感じることがあるものですよ。これは認識のズレが起こる理由が，「在宅医療やケアの中で，何がどこまでできて，患者に対してはどんな影響を与えるのか」に関する知識・経験が十分でないからだろうと思っています。

　例えば，終末期の高齢者が肺炎を起こしたとする。この時，入院を続け，積極的な加療が必要だと考える医師もいます。手段としてはそれも取り得ますが，在宅に移行して苦痛緩和目的に抗菌薬を使用しつつ，自然な形で看取りまでの生活を支えていくという方法もありますよね。余生の限られた患者であれば後者のほうが適切な場合も多いと思うけれど，在宅医療とケアの可能性を把握できていないと，後者の「自然に任せる」という選択肢自体が抜け落ちてしまうものです。

角田　あと，自然に任せる選択肢を提示できるかどうかには，「積極的な治療を提供しない選択をしても，患者のQOLを落とすことなく看取ることができた」という成功体験があるかどうかという面も大きいと思います。

　宇都宮さん，退院後の患者が在宅で暮らすことのイメージが湧かないという点は，特に急性期病院の看護師でも同様の状況がありませんか。

宇都宮　確かにそのとおりです。そう考えると，侵襲性の高い医療を受けなかった場合の経過や，その医療提供を選択するまでの患者の意思決定支援の過程を集積して，地域全体の医療者間で共有していくような取り組みも行っていく必要があるのでしょうね。

角田　より理想を述べれば，地域で患者の姿を見る機会を設けることだと思います。看護師に関して言うと，病院の機能分化が進んだ現在，急性期・慢性期の双方で勤務した看護師でない限り，どちらか一方の患者像しかイメージできません。急性期病院の看護師であれば，安定した慢性疾患患者を見る機会はそうはなく，むろん地域での暮らしや在宅医療の様子を想定するのが一層難しい状況にあるわけです。

　そこで当院では，長期型医療機関へ当院看護師を派遣することを始めています。当院も慢性期看護について触れる機会が乏しいために，スタッフの退院調整・生活指導の質を上げることに不安がありました。それで地域の他施設の看護管理者，事務担当者と協議し，人事交流する仕組みを作ったんですね。現在では，療養病棟や30床の小規模公立病院へ当院の看護師を出向できるようになったので，慢性期看護を肌感覚で学べるようになったのかなあと感じています^1）。

北澤　なるほど，いい取り組みですね。個人としての視野が広がるという点もそうですが，地域にどのような医療資源があるのかも把握できます。

宇都宮　人事交流という点から言っても，地域全体の看護の底上げにもつながるもので，地域包括ケアシステムの構築という面から意義深い取り組みと言えそうです。

“生活者”の姿を把握する，ケアマネジャーの力を活かす

宇都宮　医療者間で知識・情報・意思統一が十分ではない現状があるという話になりました。だからこそ，看護師が意識的に多職種を巻き込むようにして取り組んでいかねばならないのだと言えます。

　そこで挙げたいのが，患者さんの普段の暮らしをよく知るケアマネジャーや訪問看護師の存在です。患者さんを地域の暮らしにつなげていく上で大切なのは，「退院時」という狭い視点ではなく，入院前から退院後の生活までの長い時間軸でとらえることと言えます。しかし，先ほどの指摘でもあったように，在宅で暮らすイメージができないままに退院支援を行なってきた面が少なからずある。こうした状況を踏まえ，ケアマネジャーや訪問看護師を今以上に巻き込んでいく必要があると思っているんです。

北澤　そう思いますね。介護保険を利用している方の入院であれば，早期にケアマネジャーや地域包括支援センター職員を交え，情報共有を図ると，「病院を退院するときにどんな姿で出ていくのか」という目標を皆で持つことができます。当院の看護師もケアマネジャーとの情報共有が進むにつれ，患者一人ひとりにオーダーメイドの看護ができるようになったと言います。

宇都宮　ケアマネジャーこそ地域で過ごす患者さんの“生活者”としての姿を知っているわけですから，退院支援の入口である在宅療養の情報源として必要不可欠です。彼／彼女らに入院前の様子を尋ねたら「患者さんはこんな生活を送っていたんだ」と気付いて，何を大切に生きてきた人なのかがわかり，支援の方向性が見えてきたというのはよく経験されることですよね。

角田　ケアマネジャー側にも思い切って病院に来てほしいなと思うのですよね。それについては，ケアマネジャー向けの研修会でもお話しするようにしているんです。でも，ケアマネジャー側の「病院は敷居が高くて入りづらい」という印象はまだ払拭できないみたい。だから，看護師側が「引っ張ってくる」ぐらいの気持ちでいてほしいです。

支援は，「外来」から始めるべき

宇都宮　退院支援・退院調整に携わった看護師であれば皆感じるのが，「外来で何らかの支援があれば入院を回避することができた」ということではないでしょうか。これは，暮らしを継続すための看護マネジメントとも言い換えられると思います。

　例えば，外来で主治医や看護師が「あれ，ちょっとこの人，気になる」という患者がいれば，退院調整や療養支援を行う看護師につなぐような方法がよいかもしれません。地域で生活をしている人がなぜ外来に来たのかというところから入り，その主訴から何が問題になっているのかを判断し，時には地域のリソースにつなぐなど，ケア体制を整える。または，病態や老いの変化と予測，治療の限界も踏まえ，患者がどのような暮らしを送りたいのかを意思決定するための支援を行う。このような医師の「定期的な疾患のレビュー」と，看護師の「生活療養支援」によって，適時の在宅医療への移行や，ケア体制の調整・変更も可能で，結果的に不要な入院の回避にもつながっていくだろうと思うのです。

角田　私も外来での機能をいかに強化していくかを考える必要があると思っています。というのも過去，その必要性を痛感した例があったんです。

　ある夜，私がたまたま院内の救急センターにいると，意識障害の超高齢者が緊急搬送されるというしらせが入ったんですね。名前を確認してみると，過去に当院への通院歴もある方。気になってその場で待つことにしたんです。到着した患者が初療室へ運ばれていくのを見届け，私は付き添って来院された奥さまに，患者さんの生活状況やご家族としての考えを聞いておこうと声を掛けました。

　すると，彼女は「病院まで連れてきたので，もういいんです」とお話しされるんです。「それはどういうお気持ちからですか」と尋ねると，訪問系のサービスは患者本人が拒否されるために外来通院を続けていたこと，日常の介助は奥さまが10年間精一杯続けてきたこと，寝たきりになったのは直近の1－2週間で，妻である自分も患者自身も人生を全うした思いがあることをお話しされました。そして，「病院に運ばれるようなことがあっても，蘇生まではしなくていい」という覚悟もある旨を語ってくださったんです。

北澤　夫婦共にどんな生き方をしたいか，支えたいのかということが明確だったのですね。

角田　ええ。蘇生に取り組んでいる医師と情報共有したのですが，結果的には患者さんは蘇生し，ICUへ入室となりました。その後，あらためて設けた医師と奥さまとの話し合いで「次に心停止があれば積極的な蘇生はしない」という方針に固まり，搬送から4時間後，自然な形でお看取りとなりました。

宇都宮　患者・家族側の「どう生きたいか，支えたいか」という思いはあったし，患者さんは外来の場にも訪れていた。でも，患者・家族の意向・思いが，病院内の医療者には共有されていなかったというわけですね。

角田　そうです。在宅支援のフォローを拒否されていた点で特殊な事例かもしれませんし，ご家族にとっては「一度，搬送する」という点に意味を持たれていたのかもしれません。でも，外来通院はあったわけですから，最期のときに向けて日ごろからどんなことを思っていたのかについて，患者・家族－医療者間で共有できていれば，搬送時の対応に生かすこともできたのかもしれないなあと思ったんです。こうした患者さんって，外来の場にもまだたくさん潜在しているはずなので，外来の師長にもフィードバックしましたね。

宇都宮　やはり，病院の医療スタッフは入院という機会だけでなく，外来通院においても節目で患者にかかわっていく必要があると感じますね。

角田　ええ。動けなくなるときや亡くなるときを見据え，日ごろから価値観を共有していくような支援の在り方にも力を入れるべきなんだと思います。

　例えば，「外来介入加算」「外来サービス調整加算」といった診療報酬項目が設けられるといいのかもしれません。慢性疾患を持つ高齢患者への外来診療時に，看護師による生活療養相談や，ケアマネジャーに連絡してケア体制を調整したことに対し，評価を受けられる仕組みができれば，多くの病院で取り組むようになるでしょうから。質を担保する必要はありますが，患者さんの生活を支える上でも有用だと思うのです。

記録の工夫で，専門職協働の意思決定支援を

宇都宮　地域包括ケア時代に向けては，病院の記録のスタイルを変革する必要性もあると，私は感じています。病院では日々，医師，看護師，事務職が病棟・外来などのあらゆる場所・段階で，診療録として患者に関する記録を残しています。でも，現状，そういった情報を活かすことがあまりうまくできていませんよね。意思決定支援にかかわりそうな記録自体は膨大にありそうだけど，必要な情報を探し出すのが難しい状態にあると思うのです。

角田　入退院を繰り返している患者であっても，違う病棟での入院だったために，介護保険サービスの利用の有無の情報さえ伝わっていない……なんてこともありますからね。

北澤　あとは，いざ記録を聞いても，医師から患者・家族に説明された説明内容や，個々に発生したイベントに関する情報は聞き取っているものの，それらの間に底流する患者側のストーリーが言語化されていないことが多いです。カルテを追いながら，時間軸で患者さんの思いがどのように変化してきたのかがきちんと共有できていないと，結果的に蓄積した情報を生かしきれないんですよね。

宇都宮　そうそう。そこで，電子カルテを有効活用できないか，というのが私の考えです。電子カルテ上に「意思決定」「インフォームド・コンセント」などのタグをつけて検索しやすくする方法や，患者のプロフィールのページに支援のプロセスが時間軸で一覧できるものをイメージしています。

　長い間，患者が生活してきた中で，どのようなプロセスで受診し，病名告知を受け，治療を選択したのか。または，転移や再発といった経緯を経て，どのような状態で今を迎えているのか。そして，患者自身はそうした病気の変化をどう理解し，どのように受け止めてきたのか。以上のような情報の可視化・共有化が図れれば，専門職が協働・連携して意思決定支援を行うこともできると思うんです。先行例としては，看護部が主体となって「ペイシェント・フロー・マネジメント」を導入した慈恵医大葛飾医療センターの取り組みが挙げられます。「全体像モデル」というツールを活用し，「こころ」「社会関係」「からだ」の3側面を時間軸で把握し，患者をまるごととらえる工夫をしていると聞きます^2）。

角田　そうした病院側の情報を，在宅側の医療者や福祉サービスのネットワークと部分的に共有できるようになると，さらに使いやすいものになりそうです。病院と在宅，医療と介護の間での継続性と質を担保できるのではないでしょうか。

宇都宮　退院後の病態変化として注意したいポイントについて，医療とケアの課題を整理して，ケアマネジャーとも共有できるようにするといった工夫もできそうですね。このあたりはソフトウェアメーカーにも期待したいところです。……こうやって考え始めると，意思決定支援をうまく進めるための仕掛け・仕組みづくりという点はきちんと検討してみる必要があるでしょうね。

＊

角田　患者さんは病院と地域をすでに何度も往復している現状がある以上，検討することはたくさんあります。いずれにしても，病院では今後，地域での暮らしを見据えた看護を充実させていくことが不可欠でしょう。

北澤　「外来・病棟で見掛ける○○病の患者」でなく，「○○病を持って暮らしている□□さん」と，疾患・障害を抱えて地域で生きる一人の生活者としてとらえる。まずは，そこから始めるとよいと思います。どんな患者にも地域での暮らしがあるわけですからね。

宇都宮　確かに，外来や入院中の病棟など，患者さんとは一時期の“点”でしかつながることができなかったのが，これまでの看護でした。でも，一人の患者を長い時間軸でとらえるようにする。そうすれば，個々の点が“線”でつながり，患者さんの過ごしやすい場所でその人らしく過ごすことを支える看護も実践できるはずです。予防から最期のときまで，丁寧に看護を届けられるようにしたいですね。

（了）

◆参考文献
1）角田直枝．看護師の県内多施設共同育成の試み．看護管理．2015；25（8）：670-675．
2）宇都宮宏子，他．座談会：退院支援・地域連携について，今，考えるべきこと．看護展望．2014；39（2）：6-16．

うつのみや・ひろこ氏
京大医療技術短大（現・京大医学部保健学科）卒。急性期病院や訪問看護ステーションを経て，2002年より京大病院にて退院調整看護師として活動。12年に起業し，全国各地の医療機関で「在宅療養移行支援」，地域の「在宅医療コーディネーター」事業のコンサルテーションを行う。編著書に『看護がつながる在宅療養移行支援――病院・在宅の患者像別看護ケアのマネジメント』（日本看護協会出版会），『退院支援ガイドブック――「これまでの暮らし」「そしてこれから」をみすえてかかわる』（学研メディカル秀潤社）など。

かくた・なおえ氏
筑波大医療技術短大看護学科卒。筑波メディカルセンター病院に入職後，多くのがん患者の看護を経験し，がん患者の看護を志す。1997年東医歯大大学院修了（がん看護専門看護師）。98年管理者として訪問看護ステーションを開設。2002年に筑波メディカルセンター病院に戻り，病棟師長・看護部副部長を務めた後，05年より日本訪問看護振興財団（現・日本訪問看護財団）事業部長として各都道府県看護協会および全国の訪問看護ステーションのコンサルテーション業務などに尽力。10年より現職。著書に『“訪問看護”で変わる希望の在宅介護』（小学館）など。

きたざわ・あきひろ氏
滋賀医大卒。杏林大病院救急医学教室入局。同教室退局後，スリランカを中心にインド，ネパール，パキスタンでボランティア活動に従事し，1994年佐久総合病院へ。99年同院地域ケア科の所属となり，2002年同院地域ケア科医長，08年同院副診察部長および同老人保健施設副施設長，14年より現職。20年以上にわたり，一貫して長野県東部に位置する佐久地域の医療の質向上に向けて奔走してきた。09年からは岡山大大学院医歯薬学総合研究科疫学・衛生学分野非常勤講師を兼務。日本在宅医学会認定専門医。