【寄稿】

米国のAdvanced triageに学ぶ
トリアージの時点から始まる検査と治療

菅原 誠太郎（東京ベイ・浦安市川医療センター救急科）
乗井 達守（University of New Mexico, Department of Emergency Medicine）

　皆さんがお勤めの救急外来では，平均待ち時間はどの程度でしょうか？　現在，日本の救急搬送件数は年々増加の一途をたどっています。総務省消防庁の調べでは，ここ10年で100万件以上増加し，年間600万件に到達する勢いです^1）。それに伴い，救急外来での混雑，そして待ち時間が長くなることが問題になりつつあります。その様子を見ていると，超多忙な救急外来で活躍する医療者たちを描いた米国のドラマ「ER」が，日本でも現実となってきているかのようです。

　ドラマの元になった米国の救急医療は北米型救急と呼ばれ，日本で用いられている1次から3次といった重症度分類に関係なく，患者を受け入れる体制です。日本でも，このような北米型救急体制を取っている病院が増えてきています。

救急受診数の増加によって，重要性を増したトリアージ

　米国では，Emergency Medical Treatment and Active Labor Act （EMTALA）という法律が1986年に制定されました。この法律に関する詳細は割愛しますが，これ以降，救急室を訪れる全ての患者は，支払い能力や保険にかかわらずスクリーニングの診察を受け，緊急を要する病態があれば必要な治療を受ける権利が保障されました。これにより，社会におけるセーフティーネットとしての救急外来の役割が強化されました。その反面，普段内服している降圧薬がなくなったので処方してほしい，2年前から咳嗽が継続しているがかかりつけがないので診てほしいといった患者も救急外来を受診し，その全ての患者をタイムリーに診察することに困難が生じました。そこで，トリアージの重要性が必然的に増すことになったのです。

　日本でも来院する救急患者に対してトリアージが実施されるようになってきています。2012年の診療報酬改定では，院内トリアージ実施料が診療報酬項目に加えられました。日本でのトリアージは，看護師が患者の主訴と簡単な病歴を聴取し，バイタルサインを測定後，緊急度を判定することが一般的です。カナダのトリアージシステムCTAS（Canadian Triage and Acuity Scale）の日本版であるJTASも使用されるようになってきています。

　オーストラリア（1994年）やカナダ（1995年）が，全国規模で統一された救急外来でのトリアージシステムを早期に使用し始めたのに対し，米国ではやや遅れて1998年にEmergency Severity Index （ESI）のパイロット版が始まりました。生命の危険が迫っていればレベル1，その後症状の種類や，必要なリソース（血液検査，胸部X線等），そしてバイタルサインを元に5つのレベルで評価するという比較的簡易なトリアージ方法です。ハイリスクの主訴でなく，バイタルサインにも異常がなければ，レベル3から5に分類されます。ESIや，同様のコンセプトのトリアージが米国のほとんどの救急外来で取り入れられています。

待ち時間の長期化から生まれた“Advanced triage”

　救急外来での混雑が悪化し，ドラマ「ER」放映時よりも待ち時間がさらに長期化している米国では，これまでのトリアージだけでは解決できない問題も出てきました。例えば，腹痛で救急外来を受診し，痛みが中程度でバイタルサインにも異常がなければ，先ほどのESIトリアージでレベル3に分類されます。その場合，救急外来の混雑度合いによっては，医師の診察を受けるまでに数時間も待つという事態が起こってきたのです。「救急の先生は緊急の患者さんに対応中です」と...