医学界新聞

寄稿

2015.07.20



【寄稿】

Perspective
“EBMの父”David Sackettと私

名郷 直樹    福岡 敏雄


 David Sackett氏が2015年5月13日に逝去した(享年80歳)。Sackett氏は1967年,カナダ・マクマスター大医学部にて臨床疫学・生物統計学部門を設立。1994年には英国オックスフォード大Centre for EBMの教授に就任。『Clinical Epidemiology』『Evidence-Based Medicine』などの著書を残し,“EBMの父”とも呼ばれる。日本でのEBM普及に取り組み,Sckett氏に師事した名郷氏・福岡氏が,追悼文を本紙に寄せた。


わが師,Sackett先生

名郷 直樹(武蔵国分寺公園 クリニック院長)


 Twitterを眺めていて,Sackett先生の訃報に接した。何か書いておかなければならないことがあるような気がした。そこにこの原稿依頼である。二つ返事で引き受けた。しかし,引き受けたものの実際に書こうとなると筆が止まる。それは私自身の臨床医としての全てを振り返ることに他ならないからだ。私の臨床医としての全ては,Sackett先生の著書から始まったと言ってもいい。そうだとすれば,ここには全てを書かなければいけない。しかし,全てを書くわけにはいかないし,かといって何も書かないわけにもいかない。覚悟を決めて,書き進めてみようと思う。

 出会いは1991年,卒後6年目,へき地診療所に赴任して4年目,翌年には母校に戻って再び研修という時期である。研修に戻るにあたり母校の先輩に「何か予習をしたほうがいいものはありませんか」と聞いたところ,「Sackettの『Clinical Epidemiology』を読んでから来なさい」という答え。言ってみれば偶然の出会いである。探して見つかったわけじゃない。でも今はそういうことこそ重要であったと思う。うまく説明できないけれど。

 当時Epidemiologyが疫学であるということすらわからなかった私であったが,特に何に興味があるわけでもなく,何を勉強したいということもなかったので,とにかく暇にまかせて,辞書を片手に逐語訳をしながら読んでみた。読み始めは,英語もやたら難しく,修行のような感じであった。しかし,読み進めるにつれ,この本は何としてでも読みたい,読まなければ,そう思わせる何かが見いだされた。その何かこそ,今でいうEvidence-Based Medicine(EBM)であるが,当時はまだそのようなコトバは知らなかった。EBMというコトバは知らないが,そこにはすでにEBMの魂が込められていて,その魂に触れてしまった。あとはもう憑りつかれたように読み続けた。意味がわからないところもたくさんあった。しかしそんなことはどうでもいい。問題はその魂に触れたかどうかである。いったん魂に触れてしまえば,あとはもう時間が解決してくれる。

『Clinical Epidemiology』(第2版,1991年)
 わけのわからない部分は,その後のJAMAの論文の使い方シリーズ1)で明らかになった。あのSackettが連載を始めたと聞いて,これは読まなければと毎週図書館に足を運んだ。不定期連載であったこのシリーズを毎回心待ちにして読んだ。休載の号に当たるとがっかり,掲載の号に当たるとやったという感じである。当時読んでいた連載漫画,小林まことの「1・2の三四郎」よりも,この連載により引き付けられた。「1・2の三四郎」の休載もがっかりであったが,JAMAのシリーズ休載はさらにがっかりであった。

 以後20年以上にわたって,EBMの臨床現場での実践ということに賭けてきた私であった。この本との出会いがなければ,今の私はない。そういう意味でSackett先生は間違いなく私の師匠の一人である。直接教えを受けたことがないどころか,まったく話をしたことすらないにもかかわらず,である。

 Sackett先生亡き後,私にできることは,できる限り多くのことを思い出し,振り返ることである。そこでまた,いま再び新しいSackett先生に出会うことができるかどうか。それが差し当たっての私の宿題である。

1)Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992 ; 268 (17) : 2420-5. [PMID : 1404801]


Sackettから学んだ「教える」ということ

福岡 敏雄(倉敷中央病院 総合診療科主任部長・救命救急センター長)


 2015年5月13日にDavid Sackettが亡くなった。このニュースに接したのは年に1度の名古屋大学でのEBMに関する講義の2日目が終わってからだった。私は,疫学者ではなく研究者でもない。ただ,Sackettとは何度か会い,「教える」ことについて話し,アドバイスを受け,手本を見せてもらっていた。その内容をここに記したいと思う。

 最初の出会いは1985年,大学病院近くの大阪中之島の医学書専門店の2階にその本はあった。多くの派手な背表紙の中で,黒く白抜きで『Clinical Epidemiology』と題名が書かれていた。なぜか気になり手にとった。カラー写真が目にとまった。バセドウ病と思われる患者さん,トリソミーと思われる子ども,そんな写真だった。内容をチェックすると,写真を一目見たらわかることが理屈っぽく書かれていた。他にも治療法の決め方からどうやって新しい情報についていくかについての章もある。この本がSackettによって書かれたものだった。臨床現場での考え方や判断の手順,自己学習の方法の「枠組み」が示されている本だった。

 その後,カナダや英国でSackettの講義を聴く機会があった。Sackettの講義は,いつも最後がぼんやりしていた。そのぼんやりした感じが,学習者への敬意の表れであると感じていた。そんなSackettに多くの人が刺激され,行動変容を促されたのだと思う。自分のことを振り返ると,1997年にカナダのマクマスター大でワークショップを受けてから講義の枠組みを全く変えた。個々の事項を全て教えることを諦めた。学びたい人を励まし,学ぶために必要な枠組みと方向を指し示す。それが講義の最も重要な目的だと気付いた。その究極のお手本が最終講義だった。

 1999年夏,英国オックスフォード大Centre for EBMのワークショップに参加した。そこで,Sackettの最終講義が開かれたので参加した。40分ほどの講義だった。まずテーマが与えられる。講義の手法についてみんなでペアディスカッションを行う。そして,みんなで発表。それぞれの発表を受けて,Sackettから短いがポイントを突いたコメントが返される。書記が発表内容を全て黒板に書き留めた後で,おもむろにOHPを1枚出す。学習者にとって意味のあるプランであるためにはどんなポイントがあるかと簡単に解説する。なるほど,と思いながら聞き入る。で,終わった。拍手で,私の思考は中断した。はっとわれに返る。そのとき,私の頭の中に講師の姿はなかった。誰が話しているか忘れていた。講義の内容すら不確かだ。ただ,自分が考えていること,これからやらなければならないこと,つまり変わらなければならない自分自身があった。言葉を失った。やられた,と思った。これが最高の講義だ。

 最後に,印象に残る具体的なアドバイスを記す。実務的なことで印象に残っているのは以下の2つ。

「質問したら待ちなさい。27秒待ちなさい。待つのはつらいかもしれないけど,待たれるほうもつらいんだよ。考える時間も必要だし」
「講義の最初を遅らせては駄目。たとえ遅れてくる人が多くても時間通りに始めること。最初からちゃんと来ている人に敬意を払い,後から来る人をやんわりととっちめることができるからね」

 最も重要と思えることは以下の3つ。

「あなたが教えることなんてちっぽけだよ。結局,学習者が学ぶことのほうがたくさんになるんだよ」
「いいかい,学ぶことにピリオドが打てるのは学習者だけだ。ここまで勉強したらおしまい,と学習者に言ってはいけない。目の前の彼/彼女は私たちよりも優秀かもしれないだろう。邪魔だけはしないようにしようよ」
「セッションの最後にまとめない。セッションの成果は学習者に任せる。セッションをまとめるのは学習者だよ。ファシリテーターのあなたがまとめちゃ駄目だ」

 すべてがSackettのオリジナルではないだろうが,これらのことをとことんまで考え抜いた到達点があの最終講義だと感じた。

 最終講義の後,Centre for EBMのスタッフとワークショップのファシリテーターから赤いラジコンボートを贈られて,子どものように喜ぶSackettの姿が最後の思い出だ。それを撮影したデジカメは,ロンドンのビクトリアバスステーション近くでリュックサックごと奪われ,失われてしまったけど。