患者のニーズに応じた緩和医療を

第20回日本緩和医療学会学術大会開催

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　第20回日本緩和医療学会学術大会が，2015年6月18－20日，髙宮有介大会長（昭和大）のもと，パシフィコ横浜（横浜市）で開催された。学術大会開催20回の節目を迎えた今回，「夢をかなえる――この20年，そして，あしたへ」がテーマに掲げられ，約7800人が参加した。本紙では，若年がん患者の緩和ケアの現状と課題が提起されたシンポジウムと，終末期せん妄における治療・ケアの在り方を議論したシンポジウムの模様を紹介する。

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若年がん患者への緩和医療の今

髙宮有介大会長

　シンポジウム「若年がん患者（AYA : Adolescent and Young Adult oncology）への緩和ケアの現状と課題」（座長＝浜の町病院・永山淳氏，静岡がんセンター・青木和惠氏）では，初めに座長の青木氏が，AYA世代はおよそ15－29歳の「思春期に始まり，完全な成長および身体的成熟にいたる人生の期間」で，「アイデンティティ確立の時代」と位置付けた。AYA世代の患者数が増加する一方，その成長過程を尊重した医療・ケアに遅れがあると指摘し，AYA世代の緩和医療をどのように築くべきかという問いを投げ掛けた。

　勝俣範之氏（日医大武蔵小杉病院）は，腫瘍内科医の立場から若年がん患者について俯瞰して解説した。若年性がんの特徴には，近年，乳がん，大腸がん，子宮頸がんなどの固形がんの増加がある。またAYA世代では予後が悪い“Survival Gap”があること，若年性がんを対象とした研究・社会的サポートが少ない点を問題点として挙げた。若年性がんの中でも，特に進行がんの緩和ケアに対しては，医療者のコミュニケーションの取り方や家族へのケアが課題であり，その議論が不十分であると指摘した。氏は，社会的，精神的なチームアプローチで患者のQOLが上がるとの研究結果［PMID : 7789344］を紹介した上で，今後は系統的なケアプログラムの作成やチーム医療，社会的サポートプログラムの充実が必須と語った。

　臨床心理士の枷場（はさば）美穂氏（静岡がんセンター）は，発達課題からAYA世代のケアを考察した。AYA世代は，成人（高齢）がん患者が長年積み重ねてきた人生への喪失・悲嘆を生じるのとは異なり，就学や就業，結婚・出産など，先を見据えた意思決定の結果を“未来で受け取る”特徴がある。そのため，治療後の長期フォローアップ体制が必要であり，多職種が連携し，患者本人の自立性・主体性への支援について共有することが望まれると述べた。たとえ残された時間が少ない患者でも，最後まで自分らしく生きようとする意思を持っており，「今自分がすべきことは何か」という役割を模索していると語り，医療者は，家族との関係からも患者の考えを読み解くことが重要と述べた。

　小児がん経験者がAYA世代に移行した際に生じる課題を検討したのは，神奈川県立こども医療センターで小児看護に携わる竹之内直子氏。思春期の段階では，身体・社会・心理の各側面に課題を抱える。その支援は長期にわたり，どこで，誰がどのように支援すべきか考えなければならないという。氏は「本人が主体となり，必要な身体的・心理社会的支援が継続されることが大切」と述べ，看護師は，その人らしく生活できるよう支援する役割があると語った。

　「がんの子どもを守る会」のソーシャルワーカーとして患者や家族の相談を受ける樋口明子氏は，昨今，AYA世代の患者からの相談が増えていると語った。相談内容は，治療や経済的な問題，将来への不安などがあるが，中でも家族や周囲との関係の悩みは複雑だという。それは，本人，家族，医療者，それぞれに思いがあるがゆえに「かみあわない歯車になっているため」と指摘。AYA世代のサポートに正解やマニュアルはないため，考えを率直に話し合える関係が大切であると語り，患者同士・親同士が体験を共有できるピアサポートの活用も有効との見解を示した。

　最後に座長の永山氏が今回のシンポジウムで共有された問題点を踏まえ，緩和ケアの原点でもあるチームアプローチの推進や，患者・家族への情報提供が今後ますます必要になると結んだ。

終末期せん妄における患者・家族の苦痛を和らげる

　多くのがん患者の終末期に見られるせん妄のマネジメントは難しく，患者・家族・医療者に困難をもたらす。また，通常のせん妄と異なり，終末期せん妄は死の過程に重なる不可逆性があるため，治療目標の変更が必要になる。シンポジウム「終末期の回復が望めないせん妄の治療・ケアのゴールをめぐって」（座長＝三重大病院・中村喜美子氏，広島大病院・小早川誠氏）では，在宅・一般病棟医師，看護師，それぞれの立場から，非薬物療法の実践が紹介された。

　最初に登壇したのは，卒後，総合診療医として在宅クリニックでも活動し，現在は緩和ケア外来で診療講師を行う浜野淳氏（筑波大）。氏は，在宅では病院と比べて比較的せん妄が少ないが，発生した場合には在宅ならではの問題があると述べた。在宅においては，医療者の評価頻度が少ないため，せん妄に気付きにくく，原因の同定も困難となる。加えて，患者本人と家族が過ごす時間が長くなるために，患者の変化を家族が目の当たりにすることになる。その直接的影響，心理的ショックは大きい。もちろん，せん妄に直面した家族の不安・解釈は多様で，実際に聞いてみなければわからない。多少のうわ言であれば気にしない家族もいるし，少しの変化でも不安になったり，薬剤の影響に懐疑的になったりする家族もいる。

　だからこそ，在宅においては病棟以上に，患者に何が起きているのか，原因・対処法の伝え方が重要になると氏は指摘した。医療者は，家族の反応を見ながら，終末期せん妄の特徴を説明し，家族にもできる対応を具体的に伝える必要がある。氏は「在宅においては家族が『これくらいならやっていけそう』という感覚を持つことが重要」と語り，在宅療養を継続するか，どの程度の鎮静を行うかを含めて，家族のケア能力に応じたゴールを設定するように呼びかけた。

　緩和ケアチームの精神科医である小室龍太郎氏（金沢医療センター）は，一般病棟と在宅との連携において心掛けていることとして，プライマリ・ケアチームと在宅チームの活動の隙間を埋めること，疼痛・せん妄コントロールを中心にプライマリ・ケアチームや在宅チームの活動を支持・保証すること，患者本人・家族の自己効力感を支持・保証することを挙げた。さらに，紹介状に「いつでも地域連携室にご連絡ください。緩和ケアチームからお返事申し上げます」と記載したり，電子カルテの掲示板に緊急連絡先を掲示したりするなど，医療者間の情報共有と家族への情緒的サポートの促進が重要だという。氏は，精神症状が意思決定能力・心理面・社会面・実存面に与える影響について事例を基に紹介し，締めくくった。

　緩和ケアチーム専従看護師の津金澤理恵子氏（富岡総合病院）は，「せん妄のケア」といったときに「せん妄によって生じる危険の防止」を考えていないかと問い掛けた。せん妄自体が患者にとっての苦痛であることを意識し，「厄介な意識障害」ではなく，「せん妄という苦しみを抱えた人」への対応に意識転換し，患者が「ここなら安全・安心」と感じられる場と関係を築くことを提案した。