【寄稿】

エビデンスに基づく予防医療のススメ

西原 悠二（亀田総合病院総合内科 後期研修医）
八重樫 牧人（亀田総合病院総合内科 部長）

　かかりつけ医がいれば適切な予防医療も推奨してくれると考えている患者は多い。しかし，日本の外来診療で，表の項目に挙げられるような予防医療が提供されているだろうか。

表　亀田総合病院総合内科で配布するプリント『健康であるために』の項目一覧（一部抜粋・改変して転載）3）

　一方で，米国では事情が少し異なっている。内科専門医や家庭医療専門医がかかりつけ医として継続的に成人の外来診療を行う際には，健康増進（ヘルスメインテナンス）として，U.S. Preventive Services Task Force（USPSTF；米国予防医学作業部会 ※予防接種以外）^1）やAdvisory Committee on Immunization Practices（ACIP；ワクチン接種に関する諮問委員会 ※予防接種のみ）^2）の推奨に基づく予防医療が提供されている。

　米連邦政府の下部組織であるUSPSTFでは，エビデンスに基づき，幅広く予防医療として推奨する項目（12カテゴリーの94項目 ※執筆時点）を定めている（推奨度A：強く勧める，推奨度B；勧める，推奨度C：中立，推奨度D：勧めない，推奨度I：データ不十分）。がん検診に加え，うつ病や転倒などの健診と，カバーする領域が広いだけでなく，各専門学会からの推奨よりもエビデンスに忠実でバランスが取れている点で特徴的だ。米国ではそれらの項目が患者に提供されていれば，「良質の医療を提供している」として医師／外来に診療報酬が付く。むしろ提供されていなければ減点されることも多く，「実践できて当然のもの」として，全ての内科専門医と家庭医療専門医はこれらの項目に精通しているのだ。

情報提供から始まる予防医療

　予防医学の概念を日常診療に組み込むことで，外来患者にもたらされるメリットは大きい。いくつか列挙したい。

●毎年，便潜血の検査を行うことで，大腸がんによる死亡率が15－33％減少（Ann Intern Med. 2008［PMID：18838717］）。
●約1000例の妊娠に1例は神経管閉鎖障害だが，葉酸0.4－0.8 mg／日内服でリスクを48％低下させる（Ann Intern Med. 2009［PMID：19414842］）。
●骨粗鬆症は骨折の大きなリスク。大腿骨頚部骨折の患者の1年後死亡率は男性で37.5％，女性で28.2％。骨密度測定で骨粗鬆症が見つかることで，薬物治療により骨折率を減少させる（J Bone Miner Res. 2005［PMID：15746995］）。

　こうした予防医療が，日本のかかりつけ医から提供されづらい背景の一つに，無症状に対する介入には保険診療が適応されないと健康保険法第1条で定められていることが挙げられる。しかし，かかりつけ医が患者の自費負担となる予防接種を提供することや，胃がん・大腸がん・子宮頸がん・乳がん・肺がん検診を推奨し，患者に市町村の検診を受けるよう促すことに何ら問題はない。

　「忙しい外来で実践するのは難しい」という声も......