【interview】

理学療法50年
新たなる可能性への挑戦

内山 靖氏（名古屋大学大学院医学系研究科理学療法学講座教授）に聞く

　1966年に日本で最初の理学療法士が誕生してから今年で50年目の節目を迎える。50回を数える理学療法士国家試験の合格者数は累計12万人を突破。超高齢社会によるリハビリテーションの需要増加に伴い，今や理学療法士は社会に欠かせない存在となっている。医療に対するニーズは多様化し，医学界がエビデンスに基づく医療を推進する中，理学療法においても「指針」作りが進められている。

　本紙では，2015年6月に開催される第50回日本理学療法学術大会の大会長，そして新刊『今日の理学療法指針』（医学書院）の総編集を務め，将来の日本の理学療法像を描き，発信し続ける内山靖氏に，これまでの自身の理学療法士としての歩みと，今後めざす理学療法の展望について聞いた。

――日本に理学療法士が誕生してから半世紀，内山先生は，理学療法士になられて30年の月日が経ちます。振り返っていかがですか。

内山　卒業した1985年当時，理学療法士が世に出て20年近く経っていましたが，社会では理学療法という言葉はおろか，リハビリテーションすらもまだ十分には浸透していませんでした。

　ですから，私は今まで，臨床，教育研究や日本理学療法士協会（以下，協会）の活動において，理学療法の中核を固有の学問として形成すること，人々の健康と幸福に資する等身大の理学療法を啓発すること，こうした一貫した思いを原動力に取り組んできました。

――学生時代はどのような分野に関心がありましたか。

内山　生理学と運動学，それに臨床神経学です。学校が国立療養所の附属ということもあり，筋ジストロフィー，脊髄小脳変性症などの神経筋疾患や脊髄損傷を有する方々と，日頃から接する機会が多かったからです。生理学の西原真杉先生，運動学の永田晟先生，神経学の村上慶郎先生（当時副学院長）には，在学中のみならず卒業後も指導を仰ぎ，大変お世話になりました。また，そのころ伊藤正男先生の論文から小脳の機能や病態に関心を持ち，運動失調の障害特性や体幹機能の研究を行うきっかけになりました。

　解剖学実習では，あるとき，先生が一つの骨を持ち，「これは何」と聞かれました。「○○です」と即答すると無反応。別の呼称で「△△です」と答えると，無言のまま一瞬ニコッとして立ち去られました。その後，予想（期待）通り，通りすがりに同じ骨を「これは何」と聞かれ，「□□です」に対し，「う～ん」と言われたので，確信を得て「◇◇です」と答えました。「そうね。内山君。解剖学用語（nomina anatomica）はラテン語だよ」と言われました。○と△は日本語，□は英語，◇はラテン語で答えたものです。原典や用語の持つ大切さを学びました。

　最も楽しかった専門科目は，臨床実習でした。実習場所の選択から実習内容まで，自らの希望通りに本当にいろいろな経験をさせていただきました。小さな学校でしたが，熱心な先生と自由な校風に恵まれ，科学する心と挑戦する気持ちが育まれたように思います。

表　日本の理学療法　50年の歩み（クリックで拡大）

患者さんの存在が，理学療法の将来を考えるよりどころに

――就職した北里大病院での臨床経験はいかがでしたか。

内山　学生時代に使ったテキストの著者でもある神経内科学教授の田崎義昭先生が，手と目で詳細な所見を取る様子から，神経学の醍醐味と魅力を一層感じました。また，理学療法士の責任者だった松瀬多計久先生は，理学療法士としての姿勢やキャリア形成を導いてくださいました。運動器疾患はもちろん，精神疾患，手の外科，熱傷，がん，救命救急センターでの理学療法など，1980年代当時としては先駆的な理学療法を数多く経験させていただきました。

　その後，新設された北里大東病院に配属され，神経内科学教授でリハ・社会医療部長だった古和久幸先生から直接指導を受ける機会に恵まれました。運動失調の姿勢調節に関する研究を進める過程で，耳鼻咽喉科教授の徳増厚二先生を紹介いただき，前庭疾患に対するめまいのリハビリテーションや平衡神経科学について理解を深めることができました。振り返ると，臨床で出会った多くの患者さん，恩師や同僚の存在が，30年経った今もなお，理学療法の将来を考える一番のよりどころになっています。

――教育・研究の道に進むことはいつから考えたのでしょうか。

内山　大学院に進学する際には考えていましたね。当時，理学療法学の専門教育はこれからという時期でした。いずれは自分が，理学療法を専門に学ぶ大学・大学院での教育研究に携わり，後進を育てたいという思いはありました。縁あって，人間工学・精密機械工学が専門の吉田義之先生の勧めで，大学院では理工学研究科の修士・博士課程で学ぶことができ，医療・福祉工学を専攻しました。

――修了後，臨床から教育・研究に軸足を移したことで，理学療法のとらえ方に変化はありましたか。

内山　群馬大に教員として着任してからは，基本的な臨床技術をわかりやすく教授し，いかに理学療法の質を保証するかについて考えました。医学教育で導入が進んでいたPBL（Problem Based Learning；問題基盤型学習）での講義・演習や，理学療法版OSCE（Objective Structured Clinical Examination；客観的臨床能力試験）を開発しました。現在では多くの大学，養成校で導入・発展されていることには感慨を覚えます。

　また，神経内科学教授の岡本幸市先生のご配慮で，外来診療に3年間参加することができ，神経筋疾患に対する医師の継続的な治療や患者さん・ご家族とのかかわりを，間近で学ぶことができました。

転機となった日本での国際学会

――1999年に日本で初めてとなる世界理学療法連盟学会が，当時広島大教授の奈良勲先生を大会長に開催されました。先生ご自身にとっても転機になったのではないでしょうか。

内山　学会では教育講演を担当しました。きっかけは，1本の電話でした。開催1年前のある晩，奈良先生から突然自宅に電話があり，「内山君，ひとつ，セミナーをやらないか」と。国際学会でそのような経験はありませんでしたが，「いやあ，誰でも“最初は初めて”。頼んだよ」ということで，考える間もなく決まってしまいました（笑）。

――国際学会後の2001年には，協会の理事に就任します。

内山　初めは国際部の担当を命じられました。留学経験はあったものの，国際感覚に長けていたわけではないので戸惑いましたが，これを機に世界の理学療法の諸課題に目が向き，海外への理学療法の技術移転など，現在の取り組みにもつながっています。

――2000年代に入ってからは，理学療法の関連書籍が次々に企画されました。一つは学生向けの教科書「標準理学療法学シリーズ」（医学書院），もう一つが『理学療法学事典』（同）です。

内山　どちらも，国際学会の開催を契機に企画が持ち上がったようです。私は『理学療法ジャーナル』誌の編集委員を務めていたこともあり，「標準理学療法学シリーズ」は，2つのタイトルの編集を担当することになりました。

　『理学療法学事典』は，「標準理学療法学シリーズ」が一通り計画された2000年ころ，理学療法の専門用語が整理され，なおかつ索引が充実した書籍も必要ではないかということで構想が練られました。

――事典は，監修を奈良先生，編集は内山先生が務められました。事典は，多くの理学療法士が依拠する大切な資料です。どのような意気込みで編集に取り組まれましたか。

内山　一つひとつの言葉の原典や正確性はもちろん，理学療法の学問体系を他の学問分野にも示す非常に重要な機会になると思い，言葉の選択，分量のバランスなどを丁寧に進めました。

　理学療法学に特化した事典編集は，世界的にも類を見ない試みでしたから，関連領域の事典も参考にするために，「これでもか」というくらい“事典を読む”作業に没頭しました。同じ概念の言葉も，専門領域によって指し示す意味が異なるなど，新たな発見も多かったです。このころは介護保険制度の施行（2000年）や国際生活機能分類の採択（2001年）とも重なる時期で，作り上げる過程で新しい概念やモデルが次々に導入されました。言葉というのはまさに“生き物”だと実感した1冊です。

理学療法のpotentialityの意味

――『理学療法学事典』が刊行された2006年，第41回日本理学療法学術大会（前橋市）が開催され，大会長は内山先生が務められました。大会テーマの「理学療法の可能性」にはどのような思いが込められたのでしょう。

内山　人間が潜在的に持つさまざまな可能性「potentiality」です。理学療法を受ける患者さんやご家族，提供する理学療法士，そして理学療法そのもの，これら三つのpotentialityの広がりを期して，このテーマに決めました。

――そして今年，「理学療法50年のあゆみと展望――新たなる可能性への挑戦」をテーマに開催される第50回学術大会の大会長を務められます。

内山　若輩の私が，記念大会の大会長として協会の半田一登会長からご推挙いただいたときには，歴史を作ってこられた多くの先輩がいらっしゃる中でその重責を強く感じました。

――どのような大会を創り上げたいとお考えですか。

内山　日頃の成果を自由に討議し，意見交換できる場です。その中核はやはり一般演題発表と考えており，今回は約2000の演題を採択しました。

――他の医学会・行政・企業との共同企画も多く予定されています。どのような狙いがあるのでしょう。

内山　学際性を具現化する学会です。他領域に関心を広げる自由度があってこそ，今や10万人を超える理学療法士それぞれの得意なところを伸ばすことができる。それがひいては，理学療法全体の「知」の豊かさにつながり，多様な臨床実践へ結び付くと考えています。今回も“可能性”がテーマです。

■標準化は専門職の使命であり，個別性の基盤とステップでもある

――総編集を務める『今日の理学療法指針』の刊行は，50年の歴史の中で意義ある1冊ではないかと思います。企画の経緯をお話しください。

内山　医学全体が「エビデンスに基づく医療」を強調している今，理学療法も科学的で良質な治療の提供が必要とされています。これまで「リハビリテーションに標準化はなじまない」とか，「理学療法はエビデンスを探究しにくい」という意見もありました。対象者はもとより診療にかかわる多職種も理学療法を理解し連携できるよう，協会では2011年に「理学療法診療ガイドライン第1版（2011）」を作成するなど，エビデンスに基づく理学療法を推進してきました。本書はさらに，理学療法のエビデンスを踏まえた臨床思考過程を示そうとした1冊です。

――本書のめざすところは何ですか。

内山　多くの医療者が手元に置く『今日の治療指針』（医学書院），それに連なる診療科ごとの「今日の○○指針」シリーズです。1959年に『今日の治療指針』を創刊した日野原重明先生は，「教科書ではなく，臨床の最前線にいる医師による実践書。その道の専門家が『私はこう治療している』ことを書くもの」と述べられています（『週刊医学界新聞』2008年1月7日発行第2763号）。本書がすぐに『今日の治療指針』に肩を並べられるとは思っていませんが，理学療法がめざすところは，科学的基盤に立脚した上で「私はこう治療している」と位置付けられるもので，まさに理学療法の新たなる可能性への挑戦でもあります。

――総編集としてまとめるに当たり，特に重視したのはどのような点ですか。

内山　動作を基軸とする「臨床推論（clinical reasoning）」の“視覚化”です。「臨床推論」とは，患者さんの症状や訴えから病態を推測し，仮説に基づき鑑別と選択を繰り返しながら最も適した治療・介入を決定していく一連の心理・認知過程のことです。うまく歩けない，立てないなど，基本動作能力の低下はパッと見てわかります。一方，動作には実に多くの自由度が存在し，適応の過程でもあります。それゆえに，原因の同定から治療・介入を決定するプロセスは複雑で視覚化しにくく，教える側も学ぶ側も理解が難しいという課題があります。実際，歩く患者さんの横に立つ理学療法士を見て，他職種や一般の方は，ただそばに寄り添っているだけなのか，何か特定の治療的な誘導をしているのかは，わかりにくいでしょう。本書では，これらの基盤となる病態の理解から治療・指導方法を選択する根拠や妥当性を整理し，フローチャートでわかりやすく解説しようとしています。

――新人理学療法士のころに，このような書籍があったらいかがでしたか。

内山　それは重宝したでしょうね。実は，私が北里大東病院に勤めていたころ，今につながるアイデアを持っていました。当時から整形外科では，手術後，主として荷重計画を進めるための申し合わせのような治療手順，今で言うクリニカルパスの原型がありました。私は，これをきちんと整理して文書にすれば，多職種で共有できて効率が上がるし，患者さんにも治療方針を説明しやすいと考えました。そこで，もう少し疾患や病態を広げてまとめてはどうかと，古和先生に提案したことがあります。今考えれば生意気ですね。ところが，そのときに言われた言葉が非常に印象的でした。

――何と言われたのでしょう。

内山　「他の病院の医療者に使ってもらうなら，ぜひ作りなさい。初学者や専門外の医療者も学べるなら，それはいいことじゃないか」と。「しかし，それを自分たちで使おうと思うなら，そんなものは必要ない」と言われました。大学病院に来る患者さんの多くは，定型的な治療が難しく，高度な治療や最先端の個別性の高い治療を受けるために来院している。先生は，「大学病院での治療は常に最新の“手作り”。マニュアルがあると，かえってそれに縛られた治療になってしまう」と教えてくださったのでしょう。

――標準性と個別性のバランスをいかに取るかが大切だと。

内山　ええ。この言葉は，今日に至るまで，折に触れ思い出します。テキストの編集や講義では，基礎・基本を重視した「標準性」を強調し，自分自身が臨床や研究を行うときは，「個別性」を念頭に置いています。本書もそのバランスを考え，共同の編集者と共に編みました。

＊

――50年の節目を迎え，理学療法は新たなスタートを切ります。今後の抱負をお願いします。

内山　50年とはいえ，理学療法はまだまだ歴史も浅く，他の領域に比べれば比較的若い世代が社会的な役割を担うことで発展してきました。また，これまでは，多くの医師や研究者から直接ご指導をいただける環境でした。今後は，私たち自身が理学療法士の教育研究，臨床にさらなる責任を持ち，自律していかなければなりません。

（了）

内山靖氏 1985年国立療養所箱根病院附属リハビリテーション学院卒。北里大・研究所で13年間の病院勤務を経て，98年群馬大医学部保健学科助教授，2001年同大教授。07年より現職。博士（工学）。専門は理学療法学，症候障害学，平衡神経科学。日本理学療法士協会理事・副会長の他，理学療法科学学会理事，全国大学理学療法学教育学会理事・事務局長，日本医学教育学会代議員，日本摂食嚥下リハビリテーション学会代議員など役職多数。第50回日本理学療法学術大会では，大会長として企画・運営の先頭に立つ。主な編著書に，学生向けテキスト「標準理学療法学シリーズ」や『理学療法学事典』（いずれも医学書院）など。近著に，総編集としてまとめた『今日の理学療法指針』（同）がある。