【寄稿】

家庭医療先進国キューバ研修報告

渡邉 聡子（福島県立医科大学 地域・家庭医療学講座）
森 冬人（福島県立医科大学 地域・家庭医療学講座）
児玉 久仁子（福島県立医科大学 地域・家庭医療学講座）
藤原 学（国保梼原病院（現 かしま病院総合診療科））
葛西 龍樹（福島県立医科大学 地域・家庭医療学講座）

　2015年1月31日，著者らは街角にサルサとジャズが溢れるキューバのハバナに到着し，1週間の研修が始まった。当講座では例年，初年度の後期研修医・大学院生と新任教官を対象に家庭医療先進国研修ツアーを行っている。WONCA（世界家庭医機構）前会長Richard Roberts教授の紹介で，2013年9月に葛西が当地に初訪問して親交を深めたNiurka Taureaux Díazハバナ医大家庭医療学講座主任准教授の他，今回はLilia González Cardenasキューバ家庭医学会会長と公衆衛生省もホストに加わった。本稿では，私たちが現場で見聞したキューバの成熟したプライマリ・ケアシステムを報告する。

家庭医中心の顔が見える連携

　キューバは人口1126万人と日本の約10分の1，国土は日本の約3分の1，1人当たりGDPは日本人の約6分の1の開発途上国である。しかし2012年の世界保健統計では平均寿命が男性77歳，女性81歳，乳児死亡率は出生千人当たり4.2人（日本2.2人）と健康指標は決して悪くなく，人口10万人当たりの医師数は750人と日本より3倍以上多い。社会主義国のため国民は所得分与が均等で，日本のように「医師は高給取り」という社会的イメージはない。医療も教育も現場での国民の自己負担は全て無料で，社会的差別もないことが憲法により保障されている。

　プライマリ・ケアはコンサルトリオ（家庭医・看護師各1人がペアで働く診療所）とポリクリニコ（総合診療所）がチームで担当している。コンサルトリオは380世帯，約1200人の地域ごとに1か所，ポリクリニコはコンサルトリオ約20か所につき1か所整備されている。

　コンサルトリオには医療機器はほとんどなく，身体診察や面接を中心に行う。今回訪問したハバナに限らずキューバ全土において，担当地域の全住民を対象に家族単位で健康増進・予防を中心としたプライマリ・ケアを提供している。診療録は個人用と家族用の2種類あり，後者には病歴の他，経済状況，家族関係，生活環境の評価も記載されていた。25－60歳女性が3年ごとに定期受診する子宮がん検診や受診が義務付けられている各種予防接種の担当地域での受診状況・結果を全てデータ管理し，未受診者がいる家庭には家庭医や看護師が訪問して受診・接種を促していた。待合室には乳がん自己検診やうがい・手洗いなどのセルフケア教育，担当地域の人口動態や罹患状況，国家が負担している医療費などが掲示され，国や地域レベルでの医療情勢を地域住民に周知していた。疾患の有無に関係なく全ての家庭に年2回ほど訪問を行い，装飾品などを見て生活状況を確認したり，水回りなど居住環境の衛生指導も行ったりしていた。

　ポリクリニコでは家庭医，各科専門医，歯科医，臨床心理士，ソーシャルワーカー，理学療法士・作業療法士などによる外来診療・相談・訓練が提供され，無床ではあるが生理機能検査やX線検査など，日本の小規模病院程度の設備を備えている。24時間対応の救急室があるだけでなく，鍼灸や電気療法など統合医療部門もあった。

　キューバには2013年現在3万7761人の家庭医がいる。彼らは自分のコンサルトリオをベースにしつつ，ポリクリニコだけでなく，精神発達遅滞のある患者の療育，高齢者ケア，中等度リスクまでの妊婦ケアなどのセンターへも足を運び，各施設の診療・教育・管理運営において中心的な役割を果たしている。専門特化した大学病院・高次医療研究施設などの高次機関との連携も家庭医が主体となって行い，互いの顔が見える規模を維持しつつ，全地域住民を対象とした包括的なプライマリ・ケアシステムを構築している（図）。

図　キューバのプライマリ・ケアシステム（クリックで拡大）

　プライマリ・ケアと2次・3次ケア（病院）は，家庭医を通じて双方向的かつ円滑に患者情報を共有していた。例えば，コンサルトリオの家庭医は業務時間内に紹介先に出向き，情報収集・伝達を直接行う。高次医療機関でも速やかに家族や生活背景を把握でき，家庭医も退院後の治療計画が立てやすい。早期退院からのシームレ...