【寄稿】

多施設・多職種横断による
がん化学療法プラクティス・マニュアルの作成

戸崎 加奈江（愛知県がんセンター中央病院看護師長／がん化学療法看護認定看護師）

　がんの三大治療の一つである化学療法は，2000年代に入り分子標的薬が次々と開発され，国内でも相次いで承認を受けるなど進化している。その結果，さまざまながんに対する奏効率・生存期間・利便性が向上している。

　一方で，化学療法には避けられない副作用もある。分子標的薬は，従来の抗悪性腫瘍薬と異なり，正常な細胞にダメージを与えることは少ないと考えられていたが，今までの薬剤とは別の副作用が出現することが明らかになっている。外来での治療が中心になりつつある近年，副作用をセルフマネジメントしながら生活を送っている患者もおり，がん看護に携わる看護師においてはインフュージョンリアクション（薬剤投与中または投与開始後，24時間以内に現れる有害事象の総称。以下，IR）や皮膚障害など，今までに経験のない副作用に対するマネジメントが喫緊の課題となっている。

7施設24人のプロジェクトチームを発足

　大腸がん治療の分子標的薬の一つに，2008年承認のセツキシマブがある。セツキシマブは，副作用にIRの他，発疹などの皮膚症状が現れる特徴がある。IRに不慣れな施設では安全に投与することに不安を感じ，皮膚科医が常勤していない施設では皮膚症状の対処に困難を生じることが，使用開始当初から予想された。そこで2009年，セツキシマブを安全に投与し管理するためのプラクティス・マニュアル（以下，マニュアル）を，当院を含む愛知県下のがん診療連携拠点病院7施設の医師・看護師・薬剤師による多施設・多職種横断のプロジェクトチームで作成することになった。

　メンバーの内訳は，7施設の医師10人（外科医・内科医・腫瘍内科医・皮膚科医），看護師6人（がん化学療法看護認定看護師），薬剤師7人（がん専門薬剤師を含む），事務1人で構成された。初めに，マニュアル作成のスケジュールを策定し，作成期間を約4か月と定めた（表）。同年2月に発足した第1回プロジェクト委員会では，プロジェクトの目的は，(1)多施設からなる医師・看護師・薬剤師等の多職種横断型チーム医療をめざす，(2)標準的治療が早期に導入され，かつ安全で適正な治療が施されるために共通のマニュアルを作成することの二つに据えると共有。さらに職種ごとの役割分担を行った。

　医師は，セツキシマブを用いた治療指針，安全に投与するためのレジメン管理，インフォームド・コンセントの手順等，患者の治療にかかわる内容全般を担当することに。薬剤師は，服薬指導を含む薬剤の種類および使用方法，副作用に対する薬物療法についてのマニュアル作成を担当。そして看護師は，薬剤投与時の注意事項を含む看護手順を作成する方針となった。

　三職種は，役割に応じて連携を図った。皮膚障害に対する薬剤の使用方法については，皮膚科医と薬剤師が協働し，治療開始時に処方される基準セット処方を含む，皮膚症状に対する薬物療法のマネジメント・アルゴリズムを作成した。薬剤師は，皮膚症状に応じた推薦処方薬剤を提案し，薬品分類対応表にまとめた。さらに，皮膚障害の治療については，薬剤師が治療薬の使用方法を，看護師は，効果的にスキンケアができるよう治療が始まる前の患者へのアセスメントの重要性や，日常生活上の留意点を指導する内容について，それぞれ患者指導のパンフレットにまとめた^1）。

作成されたマニュアルはウェブサイトで公開

　プロジェクトチームにおける看護師の役割について，もう少し詳しく紹介したい。看護師チームは，3つの小グループ（スキンケア，初回投与時の看護，2回目以降投与時の看護）に分かれ，他施設の看護師と共に，セツキシマブ投与時に起きている問題点を共有し，解決策を検討した。特に，薬剤のインタビューフォームに掲載されていない症状が出現した際の具体的な対策やスキンケアなど，日常生活での注意点に着目し，対策を考えた。

　各小グループでの意見がまとまった時点で，看護師グループ主催のミーティングを2回開催。そのうち1回は，薬剤師と共同で行い，前述の皮膚障害に対する患者指導のパンフレットの内容に整合性を持たせるために話し合った。

　全体会合となる5月の第2回プロジェクト委員会では，三職種が作成したマニュアルを持ち寄り，意見交換を行った。そこでは，医師，看護師，薬剤師がセツキシマブを初めて投与する場面でも，誰もが安全かつ適正に使用できることを念頭に，マニュアルの内容を吟味した。このミーティングで出された他職種の意見を取り入れながら，それぞれの担当箇所についてさらに検討を深め，同年7月に『Practice Manual for Cetuximab v1.0』としてマニュアルが完成した。

　マニュアル完成後は，他施設でも使用できるよう，ウェブサイトで無料公開し，随時更新している^1）。

マニュアルは，自施設の看護ケア標準化にも活用

　プロジェクトチームの立ち上げから，完成・公開に至る一連の活動によって，多施設・多職種が横断的に意見交換を実施できたことは，大きな成果と考える。

　完成に至るまでのプロジェクトチームの取り組みについては，医師，看護師，薬剤師がそれぞれの立場から学会やセミナーなどで発表を重ね，類似のプロジェクトの普及に努めている。

　単一の施設ではどうしても症例数に限りがあったり，皮膚科医が常勤していない施設では症状マネジメントについてのマニュアル作成に問題が生じたりするが，複数施設で行えばさまざまな情報が集約され，課題に対処できる。マニュアル作成のノウハウが蓄積されたことで，他の薬剤の副作用マネジメントについても応用できるだろう。

　プロジェクトチームでの取り組みから学んだことを生かし，早速2010年から，プロジェクトのメンバーを拡大し，Project Colorectal Cancerとして大腸がん化学療法が適正かつ安全に行われるためのマニュアル『Practice Manual for Colorectal Cancer』^1）を作成するなど，活動の範囲は広がっている。

　看護の領域では，マニュアル作成による副次的な効果もあった。それは，施設内の看護の標準化が図られた点である。マニュアルに掲載した方法を自施設で行ってみると，がん化学療法看護認定看護師だけでなく，ジェネラリストナースにも治療前のスキンケアのアセスメントを含む患者指導が行えることがわかった。患者に皮膚障害が出現した際，ジェネラリストナースも適切な薬剤の処方を医師に依頼して処置ができるようになり，結果として患者にメリットをもたらすことにつながっている。

　がん化学療法は今後さらに新薬が開発されることで，未知なる副作用が出現する可能性は大きい。患者が安全・安楽に治療を継続していけるよう，多施設・多職種でチームを組み，対処していかなければならない。チーム医療の一員としての看護師の役割を考え，認定看護師だけでなく全ての看護師が標準的なケアを実施できる方法を今後も模索していきたい。

◆参考URL
1）NPO法人愛知キャンサーネットワーク　Practice Manual
　http://www.aichi-cancernetwork.com/content01.html

戸崎加奈江氏 1991年愛知県立総合看護専門学校卒。同年愛知県がんセンター中央病院入職。血液・細胞療法部，薬物療法部病棟に勤務していた2007年に，日看協認定がん化学療法看護認定看護師資格を取得。10年より現職。現在は，看護部労務管理を担当し，働きやすい職場作りに努める傍ら，認定資格を生かし，院内での化学療法が安全に行われるよう，医師・薬剤師と協働してマニュアルの作成などに携わっている。