多職種連携で，集中治療の輪を広げる

第42回日本集中治療医学会学術集会開催

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　　第42回日本集中治療医学会学術集会（会長＝東京医大・山科章氏）が，2月9－11日，ホテル日航東京（東京都港区）他にて開催された。「高めよう集中治療の力，広めよう集中治療の輪」をテーマに掲げた本学術集会では，集中治療に関する知識・技術の向上，多職種の協調，チーム医療に焦点を当てたプログラムが多く企画され，職種の垣根を越えた熱心な議論が交わされた。

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山科章会長

　2014年11月，日本集中治療医学会，日本救急医学会，日本循環器学会は合同で「救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン――3学会からの提言」を公表した。同ガイドラインでは，救急・集中治療における終末期を「集中治療室等で治療されている急性重症患者に対し適切な治療を尽くしても救命の見込みがないと判断される時期」と定義。その判断を下す場合についても例示した。延命措置についての選択肢には(1)治療の維持，(2)減量，(3)終了，(4)上記(1)－(3)の条件付選択，などを示し，主治医以下複数の医師と看護師ら「医療チーム」の総意による判断と対応が重要とした。

　ガイドラインの使用は各施設に委ねられており，終末期の患者にどう向き合うか，集中治療の現場では今後も活発な議論が継続されるとみられる。ラウンドテーブル「集中治療における終末期医療“治療の最前線での末期医療を多角的に捉えなおす”」（座長＝北大・丸藤哲氏）では，ガイドラインを踏まえ，多様な視点から終末期患者への介入について討論された。

集中治療における終末期とは

　まず丸藤氏が「終末期医療」の言葉や定義の変遷をたどり，その在り方を問うた。厚労省では2004年，検討会などに用いる名称を，末期がんや植物状態の患者のみを想定した「末期医療」から，より幅広い病態への多様なケアを議論すべく「終末期医療」へと変更。さらに昨年「終末期医療に関する意識調査等検討会報告書」にて「人生の最終段階における医療」への変更を提案し，個々人の生き様に着目したケアの必要性を示した。氏は，こうした定義が浸透する一方，DNAR（心肺蘇生を行わない事前指示）など患者の意思の尊重を志向するあまり，延命について十分検討されないケースがあるとの懸念を示した。

　続いて関根龍一氏（亀田総合病院）が急性期病院の緩和ケア医の視点で，ICUと緩和ケアの統合を論じた。氏は，疼痛管理の不十分さや患者・家族とのコミュニケーション不足，医療者の心理的葛藤など，ICUが抱える課題を列挙。緩和ケアの適切な介入がそれらを解決に導き，医療費の支出も抑制するとした。日本においては最期まで積極的治療を望む傾向が強いとも明かし，そうした文化的特徴も踏まえて，患者のQOLが最大限向上する緩和ケアの提供体制を整えるべきと提言。さらに事前指示書の普及など，国民に向けた啓蒙活動の必要性も訴えた。

　大石醒悟氏（兵庫県立姫路循環器病センター）は，循環器疾患では末期状態でも機器や移植で改善の可能性が見込めるため，終末期の判断が特に難しいと指摘。延命措置の選択も，前述の(1)が「限界」と考察した。また，質の高い終末期医療には，本人や家族への意思決定支援が必須と主張。急変時DNARの有無に拠らず，患者のQOL，家族の負担など複数の要素を考慮し，その時点でベストな選択をめざし，繰り返し患者・家族の意思を問う姿勢が重要と結論付けた。

　能芝範子氏（阪大病院）はICUで働く看護師として，治療の最前線での末期医療という矛盾を抱え，“治療する／しない”の二択を迫る意思決定の在り方や，患者本人の意思が不明な中，判断に苦悩する家族への対応などに悩んできたと吐露した。集中治療と緩和ケアの連携，患者や家族の希望を引き出し，意思決定の選択肢を広げること，家族が治療中止を希望した場合のケア体制の整備などを解決策として挙げた。

　浅井篤氏（東北大大学院）は，医療倫理学について，倫理的不確実性と価値観が衝突して生じる諸問題に迅速かつ適切に対処し，医療やケアの包括的なアウトカムの向上をめざすものと定義。集中治療における緩和ケア導入の検討においては，思考停止に陥らず，倫理原則や各種ガイドライン，プロフェッショナリズムなどに基づき，事実を正しく見据え，その妥当性を判断するべきと話した。

　その後の討論では「緩和ケアはどの職種が担うべきか」「倫理委員会の開催を待てない，急を要する場合の対応は」「事前指示書と家族の考え，どちらを優先すべきか」などの論点を，会場の参加者も交え検討。集中治療における終末期医療の最善の在り方について，議論の道筋が作られつつあることが確認された。

早期リハビリテーションの定着を図る

　集中治療医学会では，ICU患者に対する早期リハビリテーション（以下，早期リハ）の実施基準やアウトカムの統一を行うために「早期リハビリテーション検討委員会」を組織し，マニュアル作成に向けた取り組みを進めている。シンポジウム「早期リハビリテーション・マニュアル：普及と定着に向けて」（座長＝東京工科大・高橋哲也氏，藤田保衛大・西田修氏）では，まず座長の高橋氏が，集中治療専門医研修施設を対象に行った，早期リハに関するアンケート調査の結果を報告（回答数104，回答は現在も受け付け中）。調査の結果，リハビリの開始・中止基準がなく，カンファレンスなどでその都度対応していると回答した施設が6割を超え，明確な基準を持たず，経験に基づいて早期リハを実施している施設の多さがあらためて浮き彫りとなった。また，早期リハの発展には何が必要かという問いに対してはマンパワーの充足，スタッフの知識向上，マニュアル整備を挙げる回答が多く，マニュアルの作成に際しては開始・中止・除外基準の明確化，アウトカムの統一，運営体制の記載などを求める意見が寄せられたという。検討委員会ではこの結果を基に，マニュアルの作成に着手し，2015年度中の公開をめざす方針だ。

　続いてICUでの早期リハにかかわる三氏が，普及と定着に向けた課題を述べた。「多職種によるチーム構築と，その中での共通認識が不可欠」。こう話したのは，80年代からチームでの早期リハに取り組んできた尾崎孝平氏（神戸百年記念病院）。氏は自身の経験から，スタッフに役割や達成感を与え，モチベーションを維持することが質の向上につながるとの見解を示した。そして，早期リハのさらなる普及には，その重要性を医療者だけではなく，社会通念として世間にも広めていかなくてはならないと呼び掛けた。

　飯田有輝氏（JA愛知厚生連海南病院）は，筋力低下などにより，ICU退室後に長期のリハビリテーションが必要となる患者が多くいることを指摘。こうした予後の改善策として米国のガイドラインでは，早期リハの導入が推奨されている。日本でも取り組みは広まりつつあるものの，その有効性を示すエビデンスが国内で示されていないのが現状だ。ICUでの標準的介入の一つとして早期リハを定着させていくには，エビデンスの蓄積が必須であり，そのためにも基準の明確化，治療体系の標準化などを含めたマニュアルの整備が喫緊の課題であると主張した。

　看護師の小松由佳氏（杏林大病院）は，集中ケア認定看護師を対象に気管挿管患者の離床・ABCDEバンドル実施状況に関するアンケート調査を実施。氏は調査結果と海外の文献を示しながら，国内施設における離床の促進には，(1)鎮静管理，(2)せん妄スクリーニングの実施，(3)(1)と(2)を含めた早期リハビリテーションプログラムの作成，(4)QIプロジェクトを考慮した集学的チームによる日本独自のプログラム作成・普及活動が必要になると分析した。