【投稿】

オランダ家庭医のアイデンティティと，家庭医を支える仕組み

三島 千明（北海道家庭医療学センター・後期研修医）

　筆者は，所属する北海道家庭医療学センターの家庭医療後期研修の一環として，オランダのラドバウド大医学部のDepartment of Primary and Community Careを訪問し，2週間の家庭医（GP；General Practitioner）診療の研修を行う機会を得た。英国やオランダは世界的にもプライマリ・ケア先進国とされ，その医療システムが注目されている。本稿では，日本国内で家庭医療を学ぶ後期研修医の視点から，オランダのGPの魅力を報告したい。

地域住民と深い信頼関係を築くGP

　暖色の柔らかな色の壁，観葉植物や絵画，片付けられたシンプルな机，豪華ではないが座り心地のよい椅子。穏やかな雰囲気は，診察室というより，リラックスできる部屋をイメージさせる。私服のGPは，患者に身体を向けてしっかりと話を聞き，語られるストーリーを引き出す。受診理由を探り，医学的なアセスメントとともに患者の感情・解釈のアセスメントを行い，医師―患者間の共通理解を構築。予測される状況の対応策を説明し，患者のセルフケア能力をエンパワーメントする。すると，患者はほっとした表情で部屋を後にしていく――。以上は筆者が観察した約10分間のGPの診療風景だ。

　プライマリ・ケアを基盤とするオランダは，一次医療と二次医療，さらに高度な医療を提供する三次医療との役割が明確に区分され，地域住民は健康問題があれば，最初にGPのいる診療所を訪れる。GPは，患者が必要とする医療につなげていく「ゲートオープナー」の役割を果たしているのである。それゆえ，GPが対応しなければならない疾患・健康問題も幅広い。喘息の小児，複数の慢性疾患を抱えた高齢女性，家族の問題に悩む患者，頭痛を訴えるうつ病既往の男性，妊娠の可能性を相談する女性など，さまざまだ。しかし，実に96％の健康問題がプライマリ・ケア領域で対応されているというのだから驚いてしまう^1）。

　GPがチーム医療のコンダクターとして，看護師，医療助手，作業療法士，理学療法士，心理士，薬剤師など多職種の協働を図っている点も大きな特徴だろう。例えば，糖尿病・喘息などの安定した状態の慢性疾患患者であれば，慢性疾患管理のトレーニングを受けた「プラクティスナース」に看護師外来での対応を依頼する。通常，看護師による外来はGPよりも長い診療時間が設定されている。患者側も時間をかけた丁寧な診療が受けられるため，満足度も損なわれないという。結果的に，GPはより複雑な問題を持つ患者に集中することができる。

　また，GPは，午前・午後にわたる外来診療の他，訪問診療も行う。筆者が同行させてもらったのは，パーキンソン病の高齢女性，大腸がん末期の男性，血液腫瘍の男児。ここでもGPは，地域に点在する在宅ケア組織や多職種，二次医療機関の専門医と連絡を取り合い，地域で切れ目のないケアを支えるコンダクターだ。GPはかかりやすい身近な存在として24時間対応し，不明な点は専門医に相談，時に患者・家族の「代弁者」としてきめ細かな調整も行う。訪問先の患者宅では，患者・家族―GP間の深い信頼関係も垣間見えた。「延命的な処置を望むか否か」「尊厳死」といったデリケートな話題も自然と挙がってくると