【投稿】

これで君も“ドクターG”!?
学生でもできる尤度比活用診断術

佐藤 崇翔（千葉大学医学部6年）
野田 和敬（千葉大学医学部附属病院総合診療部）＝指導医
生坂 政臣（千葉大学医学部附属病院総合診療部）＝監修

　早速ですが，次の症例を考えてみましょう！

　担当した研修医は「若年男性の心窩部痛と嘔吐か～。熱は高くないけど腹膜刺激症状もあるし，なによりCRPが上がっている。急性虫垂炎かな」とぶつぶつ言い，「これは虫垂炎という病気の可能性が高いです。おそらくこれから右下腹部痛が起こるでしょう。早く見つかって良かったね。手術ですぐ治りますから」と説明。指導医call後，エコーの準備を開始した。

　指導医が来ると早速コンサルト。「若年男性の急性の心窩部痛および嘔吐です。いやぁ～，心窩部痛が急性虫垂炎の初期症状の場合もあるって勉強したばっかりなんですよ。僕も成長しましたね。あははは」。研修医が詳細な病歴を話すと，指導医の表情が一変。「虫垂炎じゃないだろ！」――。

診断するためには何が必要なの？

　この患者，実は僕です！　国試的には，若い男性＋腹痛＋Blumberg徴候＋炎症所見⇒急性虫垂炎みたいなところがありますよね。僕も少しは勉強をしていたので，「虫垂炎か!?」と思っていました。覚悟していたけど，手術が必要って言われたときは，超ビビリました。尿道にカテ入れられるのは嫌だ～って泣きそうでしたよ。

　そこで指導医の先生がCTも撮らず，ましてやエコーも見ずに虫垂炎をきっぱり否定したことにはびっくり。念のため腹部エコーはやっていただけましたが，結局その日は帰ることに。「とりあえず家で様子をみなさい」と言われ，半信半疑のまま帰宅。「教科書的には症状がそろっているし，やっぱり虫垂炎じゃないの？」と。

　そして次の日……ケロッと治りました！　これには本当にびっくり！　これがいわゆる経験則ってやつ？　教科書レベルには載っていない所見をとられていた？　WBC上昇や右下腹部痛がないから？　手術が面倒だったから!?（すいません，嘘です）。

　当時医学部3年生だった僕は教科書，インターネット，研修医本，専門書を読みあさるも答えは出ず。ただ，たくさんの本を読んで感じたのは，教科書に書いてある知識を詰め込むだけではダメで，診断するためには違う「なにか」があることを知ったのです。かといって「経験だよ」と言われたら勉強しようがありません。

　そのとき思ったのが，「何をもって診断なのだろう？」ということ。そして，「相反する所見が得られてしまったら何を信じればいいんだろう？」という疑問が浮かびました。診断への興味が湧いた瞬間でもありますが，そんなときに出会ったのが，尤度比（LR：likelihood ratio）の考え方。この尤度比は，ちょっとオーバーに言うなら，診断のEBMといったところでしょうか!?

尤度比から簡単に診断へたどりつける!?

　では，ここで表を参照し，“急性虫垂炎らしさ”について一緒に検討してみましょう。最初はゆっくりでいいと思います。

　まず，痛みの移動はありませんね。LR（－）は0.5。この数値自体の意味は置いておき，ここではとりあえず1より大きいほど疾患の確率を上げ，1より小さいほど（0に近いほど）疾患の確率を下げるということだけを覚えておいてください。尤度比が1に近いほど疾患の確率変動は微小になります。

　では本題に戻ります。次に，嘔吐に先行する痛みではありません。嘔吐⇒腹痛の順番でした。ここで尤度比を見ると，なんとLR（－）が0のため，急性虫垂炎はほぼ除外!!　終了！　これはびっくりですね～。そうです。指導医がすぐに急性虫垂炎ではないと判断した根拠の1つには，これがあったと考えられます。

　信用なりませんか？　他の所見も含めて検討してみましょう。

●右下腹部痛：LR（－）で控えめにみて0.28
●以前に同様の痛みなし：痛みがあるのでLR（－）で0.32
●発熱（＞37.7℃）：NSで役に立たず
●反跳痛：LR（＋）で1.99
●筋性防御：LR（＋）で1...