【寄稿】

どう作り，どう教える？
臨床現場のシミュレーション研修

政岡 祐輝（国立循環器病研究センター副看護師長／集中ケア認定看護師）

　シミュレーションは，「現実に代わる経験を創り出すものであり，必要な経験を学習者に提供できるという長所を持つ」^1）。そして，「問題解決，意思決定，批判的思考を必要とする状況を提示し，学習者が自己の思考を振り返り，認知的思考を発達させることを促進する教育方法」^2）などと言われています。現在臨床現場でも，基本的技術に対するトレーニングだけではなく，シナリオ基盤型シミュレーションも多く見られるようになり，スキルを統合・応用する力，問題解決技能，専門職人としての姿勢，豊かな人間性などの育成を目的にした研修が行われるようになっています。

　臨床の看護師は，臨床での学習を通じ,必要なスキルを獲得していくことが望まれます。しかし，医療現場で看護師が失敗やミスを経験し，試行錯誤しながらの学習は，当然医療安全上の問題があります。また，学んでもらいたい事象に遭遇する機会が少ない，患者ケアの予定が優先されるため指導に当てる時間がないなどの問題もあります。これらの問題に対し，シミュレーションであれば，学習者の失敗を容認し，試行錯誤が可能となる学習環境を人工的に作り出せます。そして，失敗やミス，成功を繰り返し経験させるといった意図的な学習の場を提供できます。まさにこれが，シミュレーション研修のメリットと言えます。

　「教育」の大きな目的は，主体的に自己を成長発展させていくための能力（自己教育力）を高めることです。シナリオ基盤型シミュレーションでは，主体的な「行為―内省」といった活動を繰り返し，自己の課題を見いだすというプロセスを通した学習となります。これは自己教育力の向上にもつながる学習だと考えています。

「行為の中のリフレクション」を丁寧に振り返る

　現在，当センターで行っているシミュレーション研修は，教育学者Kolbの「経験学習モデル」^3）を参考に，臨床現場での実践能力向上を最終的なゴールとしてとらえ，学習を支援し自己省察力を育んでいくことを教育理念として組み立てられています（図）。

図　シナリオ基盤型シミュレーションを中心とした，当センターの研修の流れ（クリックで拡大）

　研修設計に当たっては，インストラクショナル・デザイン^4）と呼ばれる，教育を効果的・効率的・魅力的にするシステム的な方法論を参考に取り組んでいます。研修の場は，臨床現場における課題を分析しテーマを抽出するとともに，「自らの経験から独自の知見を紡ぎ出すこと」というマイセオリー作りやレパートリー作りを支援するようにしています。マイセオリーを作り上げていくには，経験を振り返ることが重要です。それも単なる感想レベルの振り返りではなく，「行為の中のリフレクション」を注意深く振り返り，自己の思考と判断，行為について自覚的になり，熟考，内省し，次からどうしていくべきかを見いだしていくことが重要となります。これらを学習できる場を提供するために，臨床事例をシナリオ教材として模擬臨床を作り上げ，失敗や成功を経験できるよう設計します。そして，学習者がその模擬臨床で経験したエピソードについて熟練看護師や学習者同士の対話を通し，その後の臨床実践に役立つ知見を生み出せるようにしています。研修で経験できる事例には限りがあるので，レパートリーを増やせるよう熟練看護師が経験したエピソードを語ったり，経験知からの投げ掛けを行ったりし，学習者の「我有化（アプロプリエーション）」（註）を促す工夫を行っています。

　研修はステップを設定し，年間を通じて複数のコースを企画しています。もちろん同じコースを何度でも受講できます。1つのコースで到達できるレベルには限界がありますし，研修でできたからといって臨床現場で成果を発揮できるわけではありません。学習者に対し，研修での学びを臨床現場で活かす機会を与えることや，適切なコーチング，メンタリング，内省支援とい...