【鼎談】

診断に迫る“勘”を養うために

宮城 征四郎氏（群星沖縄臨床研修センター長）
藤田 次郎氏（琉球大学大学院感染症・呼吸器・消化器内科学（第一内科）教授）
本村 和久氏（沖縄県立中部病院　プライマリケア・総合内科）＝司会

　症例検討の場で，先輩医師が鮮やかに診断を絞り込んでいく過程にあこがれを抱く研修医の方も多いのではないでしょうか。一発診断に至る過程で披露される，一見華やかな“ひらめき”や，さえ渡る“勘”。しかしその背景には，情報をどのような形で集め，どう分析していくかというプロセスの確立や，経験したことを復習し，自分のものにして次回に活かしていくという，地道な作業が存在しています。

　本鼎談では，このほど刊行された『Dr.宮城×Dr. 藤田 ジェネラリストのための呼吸器診療勘どころ』の著者で，優れた臨床家である宮城征四郎氏，藤田次郎氏に，鑑別診断の思考過程について考察を重ねてきた本村和久氏が，正しく診断に迫る“勘”を養うために何を知り，何を学ぶべきかを問いかけます。

本村　お二人のご著書『ジェネラリストのための呼吸器診療勘どころ』を拝読しました。特に印象的だったのが，CASE10「若年者に発症した急性の呼吸困難で何を考えるか」でのやりとりです。21歳の男性で，発熱，初めての呼吸困難，というキーワードから，宮城先生が真っ先に急性好酸球性肺炎を鑑別に挙げ，結果的にそれが的中しておられるんですね。

藤田　今年2月の沖縄県臨床呼吸器同好会でも，同様のことがありました。子宮頸がんの化学療法を受けていた62歳の女性患者さんが下痢と嘔吐を主訴に入院され，臨床的には腸閉塞を疑っていました。当科の医師がプレゼンテーションで「腹部の聴診にて金属音がある」と示した瞬間，宮城先生が「糞線虫症だ」と指摘したのです。もちろん腹部単純X線を見る前に，ですよ。あのご指摘は，非常に衝撃的でした。

宮城　沖縄にはHTLV-1という，成人T細胞白血病の原因ウイルスを持っている人が多い。そして糞線虫症は，HTLV-1を持つ人に発症しやすい。さらに糞線虫は，腸管閉塞と非常に似た身体所見を示すけれど金属音を出す，ということは，沖縄で医療をしている者にとっては常識なんです。ヒストリーを聞く限りだと腸管閉塞と糞線虫症，どちらも可能性があると思っていましたが，金属音なら糞線虫症だなと。

藤田　「糞線虫過剰感染症候群に合併した急性呼吸窮迫症候群」の症例でした。当科の医師が準備万端で臨んだのに，宮城先生の「天の声」で，腹部身体所見のみで正確な診断名を指摘されてしまったわけです（笑）。

本村　私も，宮城先生のもとにいた者として，「天の声」という表現にはまさに同感するところです。そうした“勘”，“ひらめき”がどんな経緯で生まれるのか，正しく診断の絞り込みを行うには何を基礎とすべきか”，本日はお伺いしたく思っています。

BMIから浮かび上がるイメージ

宮城　症例検討の際，プレゼンテーションの担当者に必ず渡すのがこの表です。まず重要なのが，どういう患者さんなのかイメージしやすくすること。特にポイントになるのが(1)の「BMI」です。普通，カンファレンスでは省略しがちな情報でしょう。

本村　確かにそうですね。

宮城　でも，BMIがわかればある程度体型が想像できますし，例えばBMIが35なら，それだけでいわば肥満という“病気”です。ここから，ずいぶんいろいろなことが学びとれるわけです。

藤田　身長と体重とBMI，そして年齢・性別がわかるだけで，患者さんのイメージがフワーッと浮かんでくる。これは私も，宮城先生と一緒に勉強させていただくようになって気付いたことで，非常に参考になっています。

　例えば同じインフルエンザウイルス感染症を想定しても，BMI 16の人なら免疫抑制状態であると理解し，二次性細菌性肺炎に留意することが重要となります。一方，BMI 35の人なら，サイトカインストームを予測してステロイドの早期投与を考えねばならない。すなわち体格によって診断，および治療方針も大きく異なるので，その点から考えても，まずBMIを示すというのは理にかなっています。

　もう一つ，診断を絞り込む上で宮城先生が重要視されているのが「時間経過」です。(2)の「主訴」を示す際に，単に「咳，痰」とするのではなく，「3か月前からの湿性咳嗽」のように，時間経過の視点を加えるのです。

本村　時間軸は，最も診断に結びつきやすい情報だと言われますものね。

宮城　あとは，重症度も忘れてはいけません。一口に呼吸困難と言っても，労作時か，安静時かで全く重症度は異なりますし，VAS（Visual Analog Scale）で必ず示してもらうこと。そうすれば，イメージも膨らみやすいでしょう。

藤田　「救急車で来たのか」それとも「歩いてきたのか」といった情報があるとなおいいですね。患者さんの重症度をイメージしやすくなります。

　(1)の5項目から患者像がイメージされ，そこに時間経過を加えた主訴が加われば，その時点でほぼ鑑別診断が絞り込まれる。私自身，病棟回診時に，主治医に身長・体重・BMIと主訴を最初に呈示するよう求めています。毎週40人ほどの患者さんを回診するのですが，これらの情報のみで，大半の患者さんの診断名を指摘することが可能となります。

患者さんの生活の全てを知ろうとする姿勢で

本村　(6)の「生活歴，個人歴」も，診断を絞り込むためには重要になりますよね。

宮城　はい。病気というのは，その人の生活ぶりがバックグラウンドにあって発症してくるものですから，生活の全てを詳細に聴取しておくような姿勢が大事だと思いますね。

　冒頭のCASE10を例にとれば，若い人が急性の呼吸困難を来したなら，喫煙など何らかの誘因があるはずです。本人が吸わなくても，友達が皆ヘビースモーカーで，もくもくした煙のなかでマージャンを楽しむような趣味があるかもしれない。

　また，例えばオーストラリアに新婚旅行に行き，羊の分娩体験をした夫婦が帰国後発熱したなら，Q 熱は鑑別から外せないでしょう。

　そういう背景事情を細かく聴取していくことで，それとなく考えていた診断が裏打ちされ，はっきりとしたかたちで現れてくるのです。

本村　糞線虫の例のように，居住地域の独自性を頭に入れておくことも求められますね。

宮城　ええ。例えば沖縄では，レプトスピラ症を知らずに臨床はできないくらいですが，本土には少ない。逆にツツガムシ病は沖縄ではめったに診ませんが，新潟，山形あたりでは結構経験します。世界から見れば狭い日本の国土でさえ，北海道から沖縄まで直線にすればかなりの距離があり，気候風土差も大きい。95％は全国共通の知識でカバーできるかもしれないけれど，残りの5％は，その土地のことを知らないと埋められないのです。

藤田　HTLV-1のキャリアも，本島には多いけれど宮古島ではその頻度は低い，といったように，沖縄という一つの県の中でさえ，存在するウイルスの種類が異なる場合があります。

宮城　ただこういうことは，30年，沖縄で医療をしてきたからこそわかるところがあるのも確かです。若い人にはちょっと難しいかもしれないね。

本村　ある程度経験を積んでこそ導かれる“勘”かもしれません。

病歴，身体所見，簡単な検査で7割は診断できる

宮城　今すぐにでもできることを言えば，基礎的な検査を怠らないことです。沖縄県立中部病院では，救急室でもICUでも，痰が出る人にはグラム染色とチール・ネルゼン染色をルーティンで義務付けています。

本村　ええ。グラム染色の習慣が身についていたおかげで，離島の診療所に行った際にはとても助かりました。

宮城　そう。離島のような場所でこそ，とっても活きる検査なんです。チール・ネルゼン染色にしても，99％ネガティブだからといって，スキップしてあたかも検査したかのごとく報告する“要領のいい人”がたまにいますが，後で上級医が診たらガフキーが10号で，大問題になることがある。記憶にあるでしょう。

本村　はい。

藤田　確かに，喀痰の抗酸菌染色をスキップして画像のみで判断すると，後々痛い目に遭うことがありますね。高齢者の肺炎様陰影で，抗菌薬で改善しないために器質化肺炎を疑ってステロイドを投与すると，その後に結核菌が大量に検出されたりするのです。

宮城　専門家になるほど，基礎をおろそかにして画像や侵襲的な検査で判断しようとしがちになります。けれど医師である以上は，臨床医学の基礎を大事にしてほしいですね。僕自身，患者さんの5割程度はヒストリー・テイキングで判断がついています。身体所見や簡単な検査も含めれば，おそらく7割くらいの患者さんを診断できるでしょう。

本村　基礎を大事にするだけで，相当数の患者さんの診断がつくということですね。

宮城　あとの3割は，特殊なアプローチをしないと診断がつかない例ですが，症例検討の目的は，そういう希少な疾患を当てることをめざす“シマウマ探し”ではありませんから。

藤田　宮城先生は「最終診断を当てることは必要ない。診断に至るまでの過程が重要」とおっしゃいますよね。

宮城　ええ。基礎をきちんと踏まえて，最終診断に持っていくまでの経緯を固めることのほうが大切です。

本村　インフルエンザやオウム病など，コモンディジーズといわれる疾患こそ最終診断にたどり着くことは難しかったりするもので，それが臨床診断の奥深さのゆえんでもあります。“シマウマ探し”に走らず，よく診る疾患を確実に鑑別できるよう基礎固めをしていくというお考えは，納得できるところです。

■臨床の“アート”を“サイエンス”へと昇華

藤田　沖縄県立中部病院を見習い，琉球大学医学部附属病院でもルーティンでグラム染色を義務付けています。おそらく沖縄県全域のほぼ全ての基幹病院で，グラム染色が実現できている状況にあるはず...