超高齢多死社会の緩和医療をめぐって

第19回日本緩和医療学会学術大会開催

　第19回日本緩和医療学会が，6月19－21日，齊藤洋司大会長（島根大）のもと，神戸国際展示場他で開催された。「これでいいのだ！」をテーマに掲げた今回，全国から約8300人の医療者が参加。本紙では，終末期の急変対応，そして非がん疾患の緩和ケアの必要性，それぞれをテーマとしたシンポジウムの模様を報告する。

患者の家族が「あれで良かった」と納得できる説明を

齊藤洋司大会長

　急変の場では看護師に判断が任される場面が多い。臨床看護師の立場から登壇した長谷川久巳氏（虎の門病院）は，仮想事例で家族が心肺蘇生を希望したことに着目。急変に際し家族から「何もしてくれないなんて許せない」「見殺しにするのか」という発言を受けることもあり，切迫した状況下，“患者の負担”と“家族の納得”の間で看護師は葛藤に陥ると説明した。仮想事例のような急変時には「感情管理→判断→行動」を繰り返しながら，時間的猶予を考え妥当な判断を探る。対処後はリフレクションを通じて事例を振り返り，感情を癒やすことも重要であると述べ，急変に当たる看護師を支える組織文化の醸成が必要になると訴えた。

　「終末期の急変は決して稀ではない」。医師の立場から考察した村上真基氏（新生病院）は，同院緩和ケア病棟における急変関連死が昨年1年間で4割あったと紹介し，急変時の患者家族対応について「想定は可能」と述べた。ではどのような準備が必要か。家族の死の受容が良好になる要件として，緩和ができ患者に疼痛がない，不穏／興奮がない，オピオイド投与を急変直後に開始している，家族にあらかじめ具体的な急変の説明をしているなどの要因があると解説。家族に対し，(1)入院後の早い時期に病状と見通しを説明する，(2)「想定されること」をできる限り文書に残すなど，「看取り後，家族が『あれで良かった』と納得できる説明とケアを心掛ける」ことの重要性を強調した。

　患者と死別した家族の悲嘆は大きく，「第2の患者」と位置付けられる。サイコオンコロジーの観点から提言した所昭宏氏（近畿中央胸部疾患センター）は，複雑高度な医療に，患者家族の多様な価値観も加わる現場では，医学的モデルにとらわれないBio-psycho-socialモデル（全人的医療）を踏まえた家族への配慮が必要になると解説。Communication，Coordination，Conferenceの3点をポイントに挙げた。一方，医療者は「助けてあげたい」という「救出空想」がストレス源となり，「燃え尽き」につながる懸念があることも指摘した。そこで氏は，事例について患者・家族と医療者双方の状況が把握できる4分割表の活用を提案。それぞれの立場を理解するためにはCommunicationを図りながら方向性を突き詰めていくことが重要だと語った。

　医療倫理学の観点から検討した大関令奈氏（東大大学院）は，仮想事例の倫理的課題を「医学的適応」「患者の意向」「QOL」「周囲の状況」に分けて検討する4分割表を所氏と同様に提示。状況を個別に把握し4つの要素を俯瞰することで，総合的に判断できる利点を説明した。患者負担と家族の理解の間を埋めるために実施するSlow Code（形式的心肺蘇生）の可否についても言及し「無益と考えられる形式的心肺蘇生を行うことも家族にとっては共感になり得る」と理解を示した。医療者の葛藤について「『その時点の判断』に悩むが，必ずしも答えが出せるものではない。一つひとつの症例に対して悩む医療従事者の存在こそが患者・家族の支えになる」と結んだ。