【interview】 今，世界が求めるのは質の高い家庭医療

Michael Kidd氏（WONCA（世界家庭医機構）会長／オーストラリア・フリンダース大学　健康科学部長）に聞く 葛西 龍樹氏（福島県立医科大学医学部　地域・家庭医療学講座主任教授）＝聞き手

　総合診療専門医が基本領域の専門医の一つに位置付けられるなど，プライマリ・ケア領域への期待が高まっている日本。地域で多様な患者を診ることができる「家庭医」へのニーズも今後ますます増えると考えられるなか，その“質”の向上は喫緊の課題とされる。一方，世界レベルで家庭医療の質向上をミッションに掲げ，1972年から活動しているのがWONCA（世界家庭医機構）であり，現在加盟団体は世界130か国，約50万人の会員を擁する。今回はWONCAの会長で，プライマリ・ケア先進国であるオーストラリア（以下，豪州）の家庭医療領域におけるリーダー的存在のMichael Kidd氏に，日本の家庭医療の専門性確立に尽力してきた葛西龍樹氏がインタビュー。世界目線でとらえる「家庭医療」の在り方とは――。

家庭医の専門性が確立され，へき地研修も人気

葛西　豪州では，家庭医療は医学生に人気のある分野だそうですね。

Kidd　ええ，他の専門診療科と同等に，1つの専門領域として認知されており，とても人気があります。国内に16ある医学部の全てで家庭医療の卒前実習の機会が設けられ，地域で活躍するGP（General Practitioner；家庭医）を身近なロールモデルとして学ぶことができるのです。結果的に医学部卒業生の40％が専門研修を受けて，家庭医として働くようになります。

葛西　医学生にとって，最もメジャーな選択肢というわけですね。

Kidd　そうです。社会的に見ても，国民の9割が「何かあればまず家庭医に相談する」という考えを持っています。家庭医が患者と家族の健康についての全人的なコーディネーターを務め，必要に応じて病院の専門医へ紹介するゲートキーパーとしての役割も担う，という文化が浸透しているのです。

　私自身も，出生時から1人の家庭医の先生にずっと診てもらってきましたが，豪州ではまさに家庭医が“揺りかごから墓場まで”，患者の生涯にわたってかかわりをもつ存在として，認識されています。

　また，へき地や遠隔地で働くことは若者に魅力的に映るようで，それも豪州で家庭医療が人気である理由の一つです。私も医学部卒業後，さまざまな診療科で研修しましたが（註1），2年目の数か月，地域の家庭医の下で行った家庭医療研修と，3年目の半年間，住民5千人に対し，指導医と自分しか医師がいないようなへき地で行った研修が非常に面白く，それが家庭医の専門研修を受けるきっかけになりました。

葛西　へき地医療は，日本では“医学の最前線から離れる”“学びがない”というネガティブなイメージをもたれてしまいがちなのですが，豪州ではそのようなことはないのですね。

Kidd　そうです。へき地では，産科・救急・外科を含め広範な臨床経験を積むことができますし，フライング・ドクターの経験だってできるのです。

　それに何より，他職種を尊重し協働することや，コミュニティの住民と積極的に対話し，かかわっていくことの重要性を学ぶ貴重な機会になります。私もその重要性に気付き，専門研修の最終年には，家庭医診療所での臨床の傍らモナシュ大学のアカデミックGPのコースに在籍し，コミュニケーション教育や，地域のヘルスリテラシー向上について学びました。まだ体系立った教育がなされていなかった，自己紹介の仕方やリラックスさせる会話法，悪い知らせの告げ方など患者との接し方や，メディアを利用した情報拡散，効果的な患者教育のやり方などのレクチャーを受けたのです。

　モナシュ大学には当時，家庭医療と医学教育分野における国際的リーダー，ジョン・マータ先生がおり，彼をメンターとして学べたことで，得るものもとても大きかったと思います（註2）。

葛西　地域にいながらにしてアカデミズムにも触れていられるというのは，理想的な環境ですね。

家庭医療が，地域のQOLを向上させる

葛西　世界的にみて，家庭医療重視の動きは強まっていると感じますか。

Kidd　WONCA会長として既に30か国近く訪問していますが，どの国に行っても，家庭医療制度を整備し，保健医療改革を進めようとしている空気を感じます。例えば中国やブラジル，キューバでも国を挙げて，全ての国民が質の高い家庭医療を利用できるよう，政策的に家庭医の養成を始めています。これは従来にないことで，現代が医学の歴史の中で特筆すべき時代であることを表しています。今後数年で，各国の家庭医療領域にはかなりの進歩があるでしょう。

葛西　おのおのの国では，家庭医療にどんな役割が期待されているのでしょうか。

Kidd　端的に言えば，医療の質の担保と医療費の抑制です。現代において求められているのは，新しい病院を次々建てることではなく，地域での疾病予防・重症化防止に重点を置き，医療費を抑えることです。家庭医療が充実することで，“いつでも頼れる存在がいる”という安心感，医療への信頼感が強まり，地域の健康意識が向上します。結果的に無駄な検査や投薬も減り，必要なところに集中して医療費を投入できるので，国全体の医療の質が向上するのです。

葛西　それはまさに，今の日本にも必要とされている医療の在り方ですね。

Kidd　ええ，殊に日本は世界で一番高齢化の進んでいる国ですから，どの時点まで，どの程度の医療を提供すべきか，という医療費とQOLにかかわる問いとそれに応える研究が，今後もっと必要になっていくでしょう。そのためには個々の患者との対話，コミュニティとの対話が大切になりますから，家庭医の活躍できる場面はどんどん増えていくと思います。

葛西　そうですね。ただ日本国内，特に臨床実習・研修の舞台になる大学病院や大きな病院では，地域を基盤とした家庭医療の価値を理解できていない指導医もいまだに多くいます。「1つの分野を専門的に極めるのだって大変なのに，全ての分野を診ることなんてできない」などと言われ，医学生の家庭医志望の芽が摘まれてしまうことがあるのです。

Kidd　その指導医が言うことには，エビデンスがありませんね。WONCAの会員である50万人の家庭医を見ればわかるとおり，ジェネラリストとしてよく教育され，地域住民の広範な健康問題に効率的に対応できています。

　2007年，シンガポールでの世界学術大会の際，WONCAは「世界の全ての医学部・医学校に家庭医療学講座を作り，全医学生に家庭医療の実習の機会を与えること」を推奨する声明を発表しました。理想を言えば，医学部卒業生の50％が，家庭医として地域の医療を担えるようになるべきと考えています。

WONCAのミッション達成のために

葛西　WONCAは「質の高い家庭医療によって世界中の人々のQOLを改善する」ことを大きなミッションとして掲げています。これを達成するための目標について教えてもらえますか。

Kidd　大きく分けて3つあります。第1には，保健医療制度の作り手側との連携です。家庭医療が保健医療制度改革の鍵として認識され，家庭医の声が世界，大きな地域，そして国レベルで，それぞれの保健医療政策の策定者に届き，反映されるようになれば，そこに属する住民全体のQOLを改善できます。そうした意味で，世界の公衆衛生の整備を担うWHO（世界保健機関）の現事務局長，マーガレット・チャン氏が家庭医療への理解が深く，“I love family doctors.”と支援してくれることはとてもありがたいですね。

　第2には，家庭医の専門性，そしてジェネラリズムの専門性を広く認知し，根付かせること。世界の全ての国々で，家庭医療の診療，教育，研究のそれぞれが，最高水準で行われるようにすべきです。

　第3は，将来の家庭医療を担う若手家庭医の交流促進です。現在，世界の7地域（アフリカ，アジア太平洋，東地中海，ヨーロッパ，イベロアメリカ，北アメリカ，南アジア）で若手家庭医がネットワークを作っており，WONCAは彼らの相互交流を支援しています。他国や他地域の家庭医療における診療，教育，研究の実際を知ることはとても大事です。成功事例だけでなく，失敗事例や課題を含めて学ぶことで，自国や自地域の家庭医療を顧みて，その質を高めることにつながるからです。ヘルスケアの制度が異なる国々のことにはなかなか考えが及びませんから，世界のさまざまな国の医療の実情を知る手助けを，WONCAができればと思っています。

葛西　なるほど。日本プライマリ・ケア連合学会でも，昨年から英国家庭医学会の若手家庭医との交換留学プログラムを開始しています。ヨーロッパとアジア太平洋の地域間交流への発展も視野に入れつつ，まずは二国間の交流から始めたい考えです。ぜひ，家庭医をめざす日本の医学生・研修医には海外にいる同年代の，同じ志を持つ仲間との交流をしてほしいので，WONCAとも協働しながら，組織的な後押しをしていきたいです。

HIV感染症患者から教えられたこと

葛西　これまでの家庭医としてのキャリアを振り返って，印象的な出来事や出会いがあれば，教えてください。

Kidd　全ての患者との出会いが印象的でしたが，特にHIV感染症の患者たちとの出会いは，私の人生に大きな影響を与えたと思います。

　私が家庭医として歩み出した1980年代後半，メルボルンではHIV感染症の流行が起きつつありました。当時は有効な治療法もなく，HIV感染症への罹患はいわば“死刑宣告”のようなもの。差別もまだ多くあり，患者たちのために進んで働こうとする医師も少なく，必要なケアが不足していたのです。そこで，私は地域で彼らをケアする道を選びました。看護師や臨床心理士，鍼灸・マッサージなど補完代替ケアのセラピスト，そして多くのボランティアと協力し，できるだけ良い状態で長く生きてもらうことを第一に考えました。

葛西　不治の病にかかった患者を診るというのは，若い家庭医にとって，辛く感じる場面も多かったのではないでしょうか。

Kidd　そうですね。でも，学ぶこともとても多かったです。患者の不安や恐れを治療的態度で傾聴することは，人間そのものへの洞察を深めることにつながります。威厳を持って，自宅で死にゆく人たちのケアをしながら，どうしたら良い医師になれるのか，良い人間になれるのか，毎日のように教えられることがありました。

　そのうちに，HIVプロテアーゼ阻害薬が登場し，死に向かうしかなかった患者が仕事に復帰できるまでになった。それが1995年のことです。現場で患者にかかわりながら，医療の劇的な変化を体感できたことも，家庭医としてのキャリアのなかでインパクトの大きい出来事でした。

情熱を持って，同じ志を持つ仲間と一緒に働こう

葛西　お話を伺って，家庭医療への一貫した情熱をあらためて感じました。

Kidd　情熱はとても重要だと思っています。私自身，さまざまな国の家庭医療の現場で出会う医学生や若い医師の示す情熱と献身に触れることで，かけがえのない体験をしています。ある意味で理想主義的な情熱こそが，世界を変える原動力として必要とされていると思うのです。

　そして，世界を変えるためには，志を同じくする人たちと一緒に働くことも重要です。多くの人たちと協働することで，国を，世界を変えるほどの大きなうねりを生み出すことができます。

　私も若い時は理想を追い，少し大人になると，自分が世間知らずであり，できることは少ないと思い知らされました。でも，またさらに時間が経った今，50万人のWONCAの仲間と一緒に働くことで，世界をもっと健康な場所にできると感じています。家庭医療のプロフェッショナルとして蓄積してきたキャリアから，次の世代に何らかの“遺産”を残せるように，今後も活動を続けていきたいと考えています。

葛西　ありがとうございました。

（了）

◆註
1）かつての豪州の医学部は6年制であり，卒後，自分で選択した複数の診療科で研修を積み，認定基準に到達すれば専門研修に入る仕組みだった。現在の医学部は，6年制，学士入学の4年制，その他5年，7年制など多様化。卒後1年，PGY1／インターンと呼ばれる初期研修の後，専門研修に入る。家庭医の養成機関は複数あるが，豪州家庭医学会（RACGP）の場合，専門研修は3年間（うち病院での研修も12か月必要）。その後試験を経て家庭医療専門医（FRACGP）と認定される。詳細は下記URLを参照。
http://www.racgp.org.au/download/Documents/Fellowship/2014registrarhandbook.pdf
2）モナシュ大学（Monash University）は，家庭医療学の診療・教育・研究を深めるアカデミックGPの養成で知られ，海外からも大学院生を受け入れている。ジョン・マータ（John Murtagh）氏は『John Murtagh's General Practice』という有名な家庭医療の教科書の著者で，いわば“豪州のIan McWhinney（『Textbook of Family Medicine』の著者）”とも呼べる人物。

※Kidd氏による日本訪問レポート（『WONCA News』 2014年3月号），および葛西氏のブログ（http://www.fmu.ac.jp/home/comfam/message/index.php）もご参照ください。

Michael Kidd氏 1983年豪州メルボルン大卒，95年モナシュ大で医学博士号取得。98年シドニー大家庭医療学講座主任。2009年にはフリンダース大にて，医学・看護学・助産学を包括する健康科学部の学部長に。地域の家庭医と，大学医学部の連携を強化し，豪州家庭医学会の組織強化に努めるとともに，臨床研究のデータベース構築，診療ガイドライン整備などにも尽力する。WONCAには1989年「コンピューターによる家庭医療の質向上」のタスクフォースをきっかけにかかわるようになり，2013年，会長に就任。

葛西龍樹氏 1984年北大医学部卒。同大病院小児科を経て，92年カナダのブリティッシュ・コロンビア大にて家庭医療学専門医課程修了。川崎医大，北海道家庭医療学センターを経て，2006年福島医大医学部地域・家庭医療部教授。10年より現職。医学博士，英国家庭医学会名誉正会員・専門医。『British Medical Journal』『British Journal of General Practice』誌編集委員，日本プライマリ・ケア連合学会理事などを務める。近著に『医療大転換 日本のプライマリ・ケア革命』（筑摩書房）。