『medicina』誌の創刊50周年を記念し，若手医師・研修医を対象としたセミナー「最後はやっぱり身体診察」が6月9日，医学書院（東京都文京区）にて開催された。講師を務めたのは須藤博氏。医師に必須のスキルである身体診察の考え方や，知っておきたい知識を豊富な経験を基に講演いただいた。本紙では，そのもようをダイジェストでお伝えする［全文は『medicina』（第50巻 第10号）に掲載］。

身体診察の手順

　まず，身体診察は何のためにするかを考えたいと思います。医師が患者さんに出会ってから診断に至るまで，頭のなかでどのように考えるでしょうか。

　最初に，患者さんの言葉を聞きますよね。例えば60歳台の男性が，「一昨日から急に右足首が痛くて歩けなくなった」と言ったとする。われわれはその言葉を「60歳台の壮年男性が2日前から急性に右足1個の関節が痛くなって来院した」と置き換えます。これが病歴であり，壮年男性に発症した急性単関節炎であれば偽痛風・痛風と関節炎の2つを鑑別診断として考えていきます。

　関節が腫れているのか，関節の周りが腫れているのかを確かめる。その時に，よく見ると下肢に変な皮疹があったとする。ここで話が変わってきますね。皮疹が出るような病気は何があるかということを考えて，もう1回話を聞くわけです。例えば，菌血症を起こしている化膿性関節炎で，実は数日前に熱が出ていたならば，ほかにフォーカスはあるかなと，もう1回病歴を聞いたり身体所見をとる。そこで特徴的な身体所見があれば，確定診断にたどり着ける。このような方向（診断を想起し，その診断にたどり着くための特徴的な身体所見を探すこと）がいわば王道です。

　けれども，なかなか最初からはこのようにできるわけではありません。ですから，王道とは逆向きの練習が重要です。つまり，診断がわかっているうえでその診断に特徴的な身体所見があるかどうかを確かめたり，特別な病歴があるかどうかを聞きにいくことが大切です。

　よく，「診断名がわかっている患者さんを診ても勉強にならない」なんて言いますけど，僕はそんなことはまったくないと思います。診断がわかっているから，その病気の所見には「こんなものがあるんじゃないか」と確かめることができるのです。例えば大動脈弁閉鎖不全症の患者さんがいるとする。その所見には有名なものがたくさんありますから，それを1個ずつ確かめるんです。症状でも同じです。例えば血管炎だと診断がわかっている患者さんが，どういう経過で来院したかをよく聞く。

　そういうときに，「この疾患にはこの所見がある」ということを知っていなければ絶対にわからないので，あらかじめ知っていることが重要です。知っていたうえで，それを探しにいくという態度が一番重要じゃないかなと思います。

　こうした練習を繰り返すうちに，本来の方向である病歴・身体所見から診断へたどり着くことができるようになると思います。僕もそうやってずっと練習してきました。

■身体診察の達人なんているのか？

　今回のセミナーも含め，「身体診察のスペシャリストである須藤先生」って最近よく紹介され，「身体診察のスペシャリストになるにはどうすればいいでしょうか」なんて聞かれるんですが，「いるかそんなもん！」と思います。身体診察だけの達人なんて絶対にあり得ない。要するに，身体診察はあくまでも臨床力の一部でしかなく，身体診察の達人はすなわち臨床の達人であるとい...