【寄稿】

人工呼吸器装着時からの早期離床――米国の実践

田中 竜馬（LDS Hospital 呼吸器内科・集中治療科）

　集中治療室（ICU）における2つの重大な精神･神経合併症に筋力低下とせん妄がある。筋力低下は急性期に限らず長期にわたって遷延し，ICU退室後に最も多く表れる症状の一つとなる。せん妄は入院期間を延ばし，死亡率を上昇させるだけでなく，長期にわたる認知機能障害を起こす可能性が指摘されている。これらの合併症を防ぐために，米国集中治療医学会のガイドラインでは鎮静を可能な限り浅くすることと，ICUにおける早期離床を推奨している^1）。また，早期離床は退院後の身体機能も有意に改善させる^2）。本稿では筆者が勤務する米国の一施設のICUにおける取り組みを紹介する。

思うように使えない鎮静の現状

　かつては，ICUで人工呼吸器を装着している患者は深く鎮静され，場合によっては筋弛緩されるのが一般的であった。重症疾患やその治療のために苦しい思いをさせるくらいなら，深く鎮静しておいて，よくなってから目を覚まさせればよいという考え方である。また，深鎮静をしたほうが，人工呼吸器との同調が得られやすく，看護の手間が減るという医療者側の事情もあったのだろう。このような診療は日本だけでなく米国でも広く行われており，かのThomas Petty医師（註）は「最近は患者が鎮静され筋弛緩されて身動きもしないので，モニターがなければ生きているのかどうかもわからない」（筆者訳）と嘆いていた^3）。

　苦しませたくないという思いやりの心で使う鎮静だが，なかなか思うように使えていない実情もあった。ベッド上安静のために筋力が低下して深呼吸や咳嗽が十分にできなくなったり，明確な指標のない鎮静薬使用のためにせん妄の発症が助長されたりした。筋力低下やせん妄を起こした患者は，人工呼吸期間が延長するため，さらに鎮静と安静が必要になるという悪循環になる。しかも，つらい思いをさせないはずの鎮静は，ICU治療後の心的外傷後ストレス障害（PTSD）の頻度を減らさないばかりか，かえって増やす可能性も指摘されている^4，5）。

米LDS Hospitalにおける早期離床の取り組み

　「鎮静＋安静」型治療での精神･神経合併症に，医原性の要素があるのは否めない^6）。これらの合併症を減らす努力として，筆者が勤務する米国ユタ州ソルトレイクシティーのLDS Hospitalでは，積極的な鎮静の減量・中止と早期離床を行っている。

◆少ない人員でも鎮静中断は可能
　早期離床を安全かつ有効に行うためには鎮静の調節が欠かせない。ICUにおいては鎮静スケールの使用や1日1回の鎮静中断（DIS: daily interruption of sedation）が提唱されている。しかし，これらを儀式的に行うだけでは早期離床の価値は半減する。当院ICUでは「鎮静は少なければ少ないほうが良い。中止できればなお良い」という共通理解のもと，鎮静を最低限にするよう積極的に試みている。

　例えば，前夜に入室して気管挿管・人工呼吸を導入した患者であっても，多くの場合，明朝には鎮静を中断し，問題がない限りそのまま再開せずに経過を見る。鎮静を使わないことで人工呼吸器を要する日数が短縮されることを示したランダム化比較試験では，看護師1人に対して患者1人という恵まれた体制を採用していたが^7），当院では日本の多くのICUと同様に「看護師：患者数＝1：2」で実現しており，マンパワーは必ずしも重要ではない。

◆ICUから一般病棟まで継続する早期離床
　早期離床は鎮静薬の減量と並行して開始される。患者の全身状態にもよるが，通常1日3回程度行うため，スタッフ間の時間調整が必須だ。人工呼吸器を要する患者の場合，担当看護師，理学療法士，呼吸療法士で介助する。他の施設と同様，人が有り余っているわけではないので，当院では家族に協力してもらうことも少なくない（写真）。

写真　早期離床を行っている様子。手前に呼吸療法士，患者の左手を看護師，右手を理学療法士が支える。車いすを押してついてきているのが患者の家族（本人と家族の了承を得て撮影）。

　離床は一般病棟へ移った後も継続して行い，退院後に備える。当院ではICUで担当した理学療法士がそのまま一般病棟でも継続して治療にかかわるので，「ICUでの成果が一般病棟に移って帳消しになった」とはなりにくい。

　離床の手順としては，まず端坐位を行う。自力で体幹を支えて坐位を維持できるようであれば，次には介助付きで立位を取り，さらにベッドそばの椅子へ移動する。椅子上での坐位を維持できれば，次は歩行。歩行は人工呼吸器を装着した患者でもルーチンに行う。むしろ人工呼吸器からの離脱のために積極的に行うと言ってよい。PEEPなど人工呼吸器設定が高い場合は，人工呼吸器を装着したまま歩行し，そうでなければバッグ換気に切り替える。歩行距離の目安はICU一周の60メートルだ。この距離を歩ききれるようになるのと同時期に，人工呼吸器から離脱，一般病棟に転床となることが多い。重症患者でも，安全に離床を行えることが報告されており^8-10），筆者が当院に勤務し始めてからも，離床中に気管チューブが抜けるといった重大な有害事象には遭遇していない。

◆良質な睡眠の鍵は日中の...