【寄稿】

神奈川発TIAクリニックモデルによる地域連携構築の試み

長谷川　泰弘（聖マリアンナ医科大学教授・神経内科学）

　一過性脳虚血発作（Transient Ischemic Attack；以下TIA）を発症すると48時間以内に5％の確率で脳梗塞に移行するとされ，TIA発症後の迅速な対応が求められるようになった^1，2）。わが国の脳卒中治療ガイドライン^3）でも「TIAを疑えば可及的速やかに発症機序を確定し，脳梗塞発症予防のための治療を直ちに開始しなくてはならない」と記載され，TIAは明確な緊急症と考えるべき時代となった。

　TIA患者が最初に受診するのは，最前線の診療所や耳鼻科，眼科など脳卒中の非専門医である。また専門病院への紹介時診断がTIAであった患者のうち，最終診断がTIAであったものは3分の1に過ぎなかったと報告されているように^4），TIAは重要な疾患であるにもかかわらず，その初期診断の信頼性は極めて低い。病歴のみに頼らざるを得ないTIA診療の初期段階で，安易に「TIAではない」と否定し去ることは脳梗塞への移行を許す危険を伴うため，初診医の対応は確定診断をつけるというよりも，「TIA疑い例」の後方連携を考慮したトリアージに重点が置かれることとなる。

　TIAを緊急症と考える時代となった今日，「TIA疑い例」にファーストタッチする最前線の医師は，どのように後方連携を行うべきであろうか？　神奈川県で進められている地域連携の取り組みの一端を紹介する。

英国TIAクリニックを日本の医療環境下でどう実現するか

　英国では最前線の医師がTIAを疑ったとき，直ちにアスピリン300mgの投与を開始した上で，年齢（A），血圧（B），臨床症状（C），持続時間（D），糖尿病の有無（D）からABCD²スコア（最高7点）をつけ，この点数が4点以上（高リスク）であれば24時間以内に，それ以下（低リスク）では7日以内にTIAクリニックに紹介することが定められている。

　このようなTIAクリニックの有用性を示す報告はフランスからも行われているが，ここでいうTIAクリニックとは“無床診療所”の意味ではなく，軽症脳卒中／TIA患者に迅速に対応する大病院に設けられた専門外来のことである。初診医の具体的な行動指針を明確に示した点で英国のガイドラインは大いに参考となるが，これらの行動指針は，地域の登録医（GP）を受診して紹介状をもらわなければ大病院での専門的診療を受けることができないという英国独特の医療制度を反映したものであり，フリーアクセスの医療環境にあるわが国にこのままの形で取り入れることはできない。

　OECDの調査^5）によれば，わが国のMRI普及台数は100万人当たり40.1台と世界最高で，これは英国の5倍，フランスの7倍に当たる。世界最高のCT／MRI普及率を誇るわが国では，CT／MRIを撮らずにアスピリンを投与したり，ABCD²スコアが低いからといって画像診断や専門医へのアクセスを待たせることは誰も容認しないだろう。わが国の最前線の医師たちの行動指針は，フリーアクセス，世界最高の画像診断普及率という世界のどこにもないユニークな医療環境を考慮したものでなければならない。

豊富な画像診断装置を地域連携に活かす

　以上のような問題意識から，...