【対談】 “決められない患者たち”を前に，医師ができること

尾藤 誠司氏 　（国立病院機構東京医療センター　臨床研修科医長・臨床疫学研究室長） 堀内 志奈氏 　（丸の内クリニック　消化器内科）

　薬を飲むか，飲まないか。手術を受けるか，受けないか――。こうした患者の意思決定がいかになされているかについて，米ハーバード大医学部教授・Jerome Groopman氏がまとめたルポルタージュ『Your Medical Mind――How to decide what is right for you』が，このたび医学書院から『決められない患者たち』として翻訳された。

　本紙では，訳者である堀内志奈氏と，医師－患者間のコミュニケーションについて考察を積み重ねてきた尾藤誠司氏の対談を企画。患者が難しい意思決定を迫られる場面で，医師はどのような役割を果たすべきなのだろうか。本書の内容を足掛かりに，在るべき姿の描出を試みた。

尾藤　『決められない患者たち』は，どのような経緯で翻訳することになったのですか。

堀内　そもそもの出合いは，原著者Jerome Groopman氏の前作に当たる『How Doctors Think』だったんです。留学中に書店で偶然手にとったのですが，医師の視点で意思決定を描いた本書が「面白い，これはいい本だ！」と。そこでなぜか「絶対に日本の人たちにも知らしめなければ」という使命感にも似た気持ちに駆られ，その勢いで日本のいくつかの出版社に掛け合いました。でも，その時点ですでにある出版社からの刊行が予定されており（美沢惠子訳，『医者は現場でどう考えるか』，石風社，2011年10月発行），「自分の言葉で伝えたい」という思いを実現することはできませんでした。

尾藤　その後，今回翻訳した『Your Medical Mind――How to decide what is right for you』に出合ったと。

堀内　ええ。前書と視座が変わって，普段は意識することが難しい患者側の視点から意思決定を考察する本書にも，心惹かれるものがありました。患者にとって最良の医療を提供するにはどのようにかかわるべきか。そのヒントとなる考えが，一人ひとりの患者のエピソードのなかで示されていると感じ，本書もぜひ多くの方々に知ってほしいと思ったのです。

揺らぐことができない医師

尾藤　すごくいい邦題だと思いました。原書のタイトルを生かすとなれば，“How to decide what is right for you”を直訳した「あなたにとってよいことの決め方」になるのでしょうか。でも，私もたぶん「決められない患者たち」というタイトルにしたいと思う気がするんです。

堀内　うれしいです。実は賛否両論あるようなのですが（笑）。

尾藤　逆説的な表現なので，字面を真っ直ぐに受け止めてしまうと抵抗感を抱くのかもしれません。ただ，本書は，「あなたにとってよいことの決め方」自体が，実はあまり描かれていないですよね。

堀内　ええ。「こうしなさい」という唯一絶対の解が提示されるわけではないんです。

尾藤　むしろ患者が意思決定の場面で生じる戸惑いや迷い，悩みという，“もやもや感”“揺らぎ”がとても丁寧に，そしてリアリティをもって描かれています。患者ごとに異なる利益と不利益のとらえ方，周囲との複雑な関係性のなかで決められていく，あるいは決められなくなっていく過程など，意思決定がクールに行われるものではないことが，あえて“混沌”とした形のまま提示されていると感じました。

　こうした書き方ができたのは，著者が“揺らぎ”を無視しがちな医師に対する疑念を持っているからこそではないかと思ったんです。

堀内　「揺らぎを無視しがちな医師に対する疑念」というのは？

尾藤　医師が“正しい”としていることに対し，「本当に“正しい”のだろうか」と批判的・内省的に考える意識，と換言できるかもしれません。

　医師の世界では「医学的に合理的か否か」が優先すべき考え方となっており，その枠組みから逃れることがなかなかできません。一つの事実に対する認識・解釈の仕方，そこに見いだす価値観などに揺らぎが生じにくいのです。そのため，医学的に合理的なものが「100人中100人の患者にとっても正しいもの」と考えがちで，凝り固まった対応をしてしまう。

堀内　しかし，患者によって考え方や事実のとらえ方は当然異なりますよね。

尾藤　ええ，臨床現場において揺らぎを無視することはできません。後悔のない意思決定を支援するためには，やはり医師も患者一人ひとりとともに考え，ともに困り，ともに揺らぐ過程を歩むことが必要です。

専門家は，意思決定にかかわらずにはいられない

堀内　ともに揺らぐことができないということは，医師は患者を前に「決めたがり」になっているのでしょうか。実は本書のタイトルに「決めたがりの医者たち」という言葉を付け加えようかという案もあったんです。

尾藤　そうだったのですね。でも，私はそのフレーズを入れなくてよかったと感じます。

　というのも，医師って実は決めたがりでもないのです。本来は意思決定が必要な分岐点を認識できず，「医学的にこうすべき」という発想のまま突き進んでしまっている。それが結果的に「決めたがり」の姿に映っているのだと思います。

堀内　なるほど。揺るがない理由には，意思決定の分岐点を自覚できていないこともあるわけですね。

　では，“分岐点”と気づいたとき，医師はどういう行動をとるのでしょう。

尾藤　おそらく多くの医師が決めたがるどころか，「患者の意思決定が必要なことだったの？」と驚き，その意思決定への加担をひるんでしまうのではないでしょうか。その結果として，医学的根拠のある客観的なデータだけを提示し，「患者であるあなた自身が治療手段を決めてください」というスタンスをとってしまう医師が，現実として少なくないのだと思っています。

堀内　以前，「がんの放置もリスクは高いが，高齢のために手術もリスクが高い。どちらでも好きなほうで決めてください」と医師に言われ，困惑したと話す患者さんがいたことを思い出しました。

　よく言えば「自律性の尊重」なのかもしれませんが，決定にかかわるすべての責任を委ねられると，患者も大きな戸惑いを覚えますよね。

尾藤　意思決定は，覚悟をもって挑まなければならないストレスの大きなものです。その決断に対し，医師が加担するそぶりを見せないのは「なし」だろうと思うんです。患者が覚悟をもって行う決断には，医師も“専門家”として覚悟をもって加担すべきでしょう。

　そもそも情報を提供している時点で，そこに医師のバイアスがかかることは避けられません。それが客観的事実と言えども，医療者側で選択され，発言された事柄には必ず意思が込められている。専門家は，意思決定にかかわらずにはいられないのです。

推奨を述べることは医師の責務

堀内　例えば，本邦の医療現場で意思決定支援の難しさに直面しているケースとしては，胃ろう造設をめぐる場面が想定できます。特に本人の意思が確認できない場合，家族，親類の方々の間で意見が割れるなど，意思決定に難渋することも少なくないようです。こうした場面では，医師はどのようなかかわり方をしていくべきでしょうか。

尾藤　医学的なデータをお伝えするのはもちろんのこと，患者さんの状況を踏まえ，医師の立場から「こちらにしたほうが，私はよいと考えます」と推奨まで言うべきでしょう。

堀内　医師の推奨が意思決定に与える影響は大きく，ときとして「推奨を述べることが，パターナリスティックな態度である」という声もありますよね。

尾藤　確かに注意しないといけない部分もあるのですが，私はその見解には反対なのです。

　特に挙げていただいた胃ろう造設をめぐる意思決定の例は，そもそも医師だけではなく，患者家族，訪問看護師，ヘルパー，ケアマネジャーなどの専門家が，個々の立場の意見を述べ，そのなかで形作っていくものなわけですよね。にもかかわらず，そこで医師が専門家としての推奨を述べられないのは，さまざまな意見に揺らぐことができず，「あなた方の意見よりも，私があなたを思って考えた意見のほうが正しい」という医師の態度が垣間見えているように思うんです。そうした態度こそが，私はパターナリズムの正体ではないかと考えています。

専門家として意図を誠実に伝える

堀内　私が気になっている疑問に，医療者として「できること」と「やれること」には少し違いがあるのではないかというものがあります。人的・金銭的・物的コストを無視すれば，さまざまな医療を提供できるのでしょうが，現実には不可能です。患者さんによって提供する／しない医療が生まれる状況がある中で，どのように折り合いをつけ，目の前の患者と向き合っていけばよいのでしょうね。

尾藤　患者にとって最善の利益以外に，限られた資源配分も考慮しなければならないことは，専門家として患者に呈示する義務があるでしょうね。

堀内　具体例として，容態が落ち着いているので近所のかかりつけ医に紹介したい病院医と，その提案を拒み，引き続き病院の外来診療にかかることを希望する患者さんの場面を想定しましょう。このような場では，どういうかかわりが求められますか。

尾藤　その病院医の意図は，「他に優先したい患者がいるから，別の施設に移ってほしい」というものですよね。そうであれば，私は専門家としてその意図に忠実であるべきだと考...