【寄稿】

科学的根拠のある
音楽療法の広がりをめざして

佐藤 正之（三重大学大学院医学系研究科准教授・認知症医療学／三重大学医学部附属病院音楽療法室室長）

音楽療法は万能薬？

　世は代替療法のブームである。「○○は△△に効く」「□□で△△が治った」といううたい文句が，毎日のように新聞・週刊誌・テレビをにぎわせている。音楽療法も例外ではない。うつ，認知症，消化器症状，緑内障に至るまで，音楽療法が効くとうたう対象疾患は私が目にしただけでも両手に余る。

　では，音楽療法は医療現場で根付いているか？　医師や看護師をはじめとする医療従事者の信頼を得ているか？

　答えは「ノー」である。療法を行った音楽療法士，同席した医師は効果を実感し，大部分の患者・家族からは感謝されるが，最前線でかかわる者の実感と，医学界全般での認識との間に大きな隔たりがある。なぜだろうか？

　本稿では，音楽療法全般について概説した後，われわれの取り組みを紹介し，本邦の音楽療法の現況と将来像について述べる。

音楽療法の定義と原則

　音楽療法は「精神および身体の健康の回復・維持・改善という治療目的を達成するうえで音楽を適用すること」（全米音楽療法協会）と定義される。治療目的を有することから，単なる嗜好・娯楽としての音楽聴取・歌唱行為とは一線を画する。音楽の適用方法により，受容的音楽療法と活動的音楽療法に大別され，それぞれ音楽の聴取と歌唱・演奏を治療手段として用いる。実際の療法では，両者がさまざまに組み合わされる。定義と分類の詳細については拙文^1，2）を参照されたい。

　音楽療法の大原則に「同一性の原理 （isoprinciple）」がある。これは，治療に際してはその時点での患者の症候に合致した性質の曲から入り，次第に目的とする状態に近づけるべく楽曲を変えていく，というものである。例えば，うつの治療に音楽を用いるとき，いきなり元気で明るい楽曲を用いるのではなく，まずは落ち着いた静かな曲から導入し，患者の様子をみながら次第に明るさ・活発さを増していく。身体リハビリテーションで，患者の回復に合わせて加える負荷を替えていくのと同じである。音楽療法士には，病気と症状，評価バッテリーについての知識と，何よりも患者の心身の変化を鋭敏に察知する感受性が必要である。

神経疾患への音楽療法に期待

　いまだエビデンスの確立していない中で，neurologyにおいて比較的報告が多いのが認知症，失語症，パーキンソン病に対する音楽療法である。

◆認知症：認知症の症候は，もの忘れなどの中核症状と，心理・行動上の異常であるbehavioral and psychological symptoms of dementia （BPSD）に分けられる。もの忘れに関しては，音楽聴取によりアルツハイマー病患者のエピソード記憶が改善したとの報告がある^3）。また，音楽は情動に直接はたらきかけることからBPSDに対する効果も期待されてきたが，最近の複数のシステマティック・レビューでもその有効性が確認されている^4，5）。音楽療法にかかる経費は，認知症患者の一日のケア費用の70分の1で費用対効果が大きいとの報告もあり^6），BPSDは，音楽療法の効果がもっとも期待できる領域である。

◆失語症：言語能力のすべてを失った全失語の患者が，歌唱の際には歌詞を流暢に唄う現象がしばしば観察される。このことから歌唱を失語の訓練に活かせるのではとの期待が生じたが，これまでの報告では単なる歌唱では効果はないか，あっても限定的である。音楽的な要素を用いた系統的な失語訓練法にmelodic intonation therapy （MIT）がある。MITは音楽のリズムや節回しを利用して失語症患者の発話を改善させる方法で，米国神経学会により有効性が認定されている^7）。本邦へは杉下守弘らのグループによって導入されたが^8），手法の"肝"にあたるところが文章では説明しにくいことから汎用されるまでに至っていない。

◆パーキンソン病：すくみや突進を呈するパーキンソン病（PD）患者が，床に引いた平行線を跨ぐように指示されるとスムーズに歩くことができる。その機序として，平行線が視覚的リズムとしてはたらくとする意見がある。このことから，PD患者の歩行障害に対する音楽療法が試みられてきた。筆者も「うさぎとかめ」のmental singing（声を出さずに心の中で歌うこと）がパーキンソン歩行を有意に改善することを報告した^9）。

大学病院音楽療法室での取り組み

　三重大病院では，2012年1月に新病院に移転したのを契機に患者サービスの一環として音楽療法室が設置され，同年6月から週1日，認知症患者に対する音楽療法が行われている。

　具体的には，認知症医療学講座の大学院に在籍している音楽療法士が，室長の指導・監督のもと，自由診療として1時間のグループ・セッションを行う（写真）。対象疾患はアルツハイマー病が多いが，混合型認知症，レビー小体型認知症の患者もいる。目的はBPSDの発症抑制とコミュニケーション能力の改善で，各種神経心理検査と介護者からの聞き取りを通して，音楽療法による効果を評価している。取り組みは現在進行中であるが，施療者・患者・家族ともに良好な手応えを感じている。

写真　音楽療法士の伴奏に合わせて、スクリーン上の歌詞を見ながら荒城の月を唄う。

　また本講座では，学部間・産学共同研究の一環として，認知症患者に対するカラオケを用いた介入研究も行ってきた。こちらについては既にデータ解析も終わっており，本年度の関連学会で報告する予定である。

科学に徹することが音楽療法普及への最短ルート

　本邦には，日本音楽療法学会をはじめとする学会資格による音楽療法士が約6000人いると言われている。一時期，作業療法士や理学療法士，言語聴覚士と同じ国家資格化が期待されたが結局，認可には至らなかった。その理由として，エビデンスの絶対的な不足があげられる。医学的基準を満たした良質な研究・報告がある一方，「音楽を用いて何かすればすべて音楽療法」といった，レクリエーションとしか言いようのないものもある。"悪貨は良貨を駆逐する"のたとえ通り，後者のような報告を目にした人が音楽療法そのものについて疑念を感じたとしても不思議ではない。

　筆者は音楽の持つ力を信じる。"言葉で表せないものがあるから音楽がある"というマーラーの言葉のごとく，数字や文字を超えたところにこそ音楽の意味が存在すると信じる。しかし，それであるからこそ，音楽がヒトにもたらす効果についてはことさら慎重に評価したい。誰が見ても科学的に疑義のないデータを通して，音楽療法の有効性を世に示したい。愚直なまでに科学に徹することが，医療現場で音楽療法が市民権を得るための最短の道である。

文献
1）佐藤正之．高次脳機能障害と認知症に対する音楽療法．No To Shinkei. 2011; 63（12） : 1370-7.
2）佐藤正之．音楽療法の将来性．Medical Rehabilitation No.70 高次脳機能障害リハビリテーション実践マニュアル．2006; 205-12.
3）Simmons-Stern NR, et al. Music as a memory enhancer in patients with Alzheimer's disease. Neuropsychologia. 2010; 48 （10） : 3164-7.
4）McDermott O, et al. Music therapy in dementia: a narrative synthesis systematic review. Int J Geriatr Psychiatry. 2012; Epub ahead of print.
5）Ueda T, et al.Effects of music therapy on behavioral and psychological symptoms of dementia: A systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2013; 12 （2） : 628-41.
6） Bellelli G, et al. Music interventions against agitated behaviour in elderly persons with dementia: a cost-effective perspective. Int J Geriatr Psychiatry. 2012; 27 （3） 327.
7）Assessment: melodic intonation therapy. Report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the american academy of neurology. Neurology.1994; 44（3 pt 1） : 566-8.
8）関啓子他．メロディックイントネーション療法によって改善のみられたBroca失語の1例．脳と神経．1983; 35 （10） : 1031-7.
9）Satoh M, et al. Training in mental singing while walking improves gait disturbance in Parkinson's disease patients. Eur Neurol. 2008; 60 （5） : 237-43.

佐藤正之氏 1986年相愛大音楽学部器楽科卒。公立高校の音楽科教諭を経て，88年三重大医学部入学。卒後，同大神経内科入局。同大病院，市立伊勢総合病院，都神経科学総合研究所を経て，2003年三重大神経内科助手，09年東北大大学院医学系研究科准教授，2010年より現職。12年より，新設された三重大病院音楽療法室の室長を兼任。医学博士。