【寄稿】

"モノ"と"質"の服薬管理
病院薬剤師の役割とは

門村 将太（札幌社会保険総合病院　薬剤部）

　「服薬管理」と聞いて，皆さんはどんな仕事を想像するでしょうか。一般的には調剤方法や飲ませ方などが取り上げられることが多いと思いますが，私は，2つの「管理」があると考えます。1つは今述べたような医薬品，つまり"モノ"の管理です。もう1つは薬物療法の適正化，"質"の管理です。服薬管理においては，後者の評価が不十分であると根本的エラーが解決しません。

　臨床における薬剤師によるケアは「ファーマシューティカルケア」と呼ばれ，薬物関連問題（medication-related problems，MRPs）（表）を発見し解決することが求められます^1）。本稿では，主に病院薬剤師による院内での服薬管理とMRPsについて述べたいと思います。

表　薬物関連問題（MRPs）1）

薬剤師の関与が強まる持参薬管理

　病院薬剤師は図のように，入院から退院に至るまで，さまざまな薬剤の変更にかかわっています。

図　服薬管理のイメージ

　患者が入院時に持参する薬に関しては，入・退院時における薬剤の不一致（medication discrepancy）が薬剤有害事象（adverse drug events，ADEs）につながることが指摘され^2），これを防止するために薬の再確認（medication reconciliation）を薬剤師が行うことが求められています。患者面談を行うことでより多くのMRPsに介入できるとする報告もあり^3），薬剤師が患者と直接面談する重要性が示唆されています。

　本邦では医療事故をきっかけに，2005年に日本病院薬剤師会（日病薬）が打ち出した，持参薬に関して薬剤師が患者安全確保に適切に関与すべきとする提言（「入院時患者持参薬に関する薬剤師の対応について」）などが契機となり，全国的に持参薬への薬剤師の関与が強まった背景があります。

　当院でも主に病棟薬剤師が「持参薬等管理表」を作成して入院時の処方情報の一元化を行っています^4）。複数の医療機関・診療科からの持参薬を一元化することで，重複投薬や禁忌投薬といったMRPsを見いだすことができます。また，手術目的入院の患者において抗血栓薬などの手術前休止薬の有無や休薬期間の確認を行うなど，医療安全にかかわる場面も多くあります。

入院中は処方変更・剤形変換に留意

　院内処方薬に切り替える場合，医療機関ごとに採用薬品目や調剤内規が取り決められているため，製品（後発医薬品なども含む）・剤形・含量・用法用量・投与間隔・調剤方法などが変更されます。

　当院では，経口糖尿病治療薬は食事摂取が不十分な場合低血糖を招く危険性があるため，一包化調剤をしていません。日本薬剤師会^5）と日病薬^6）はADEsなどのリスクが高い薬剤を「ハイリスク薬」として選定しており，当院ではハイリスク薬が処方された場合，新規か継続かを確認し，新規の場合は適応があるか（例：血糖降下薬⇒糖尿病）を調剤前にチェックしています。

　高齢者においては，多く