【interview】

精神療法のエッセンスを日々の診療に取り入れる

堀越 勝氏（国立精神・神経医療研究センター　認知行動療法センター研修指導部長）に聞く

　近年，精神科診療において，薬物療法による治療の限界や副作用の問題などが指摘されるとともに，認知行動療法（CBT）をはじめとする精神療法への注目が高まっている。本紙では，幅広い職種への精神療法の研修活動を行っている堀越勝氏に，日常の外来診療から行える精神療法のテクニックと，多職種による精神療法の展望についてお話しいただいた。

“関係”と“言葉”の精神療法

――精神療法にはどのような種類があるのでしょうか。

堀越　基本的に，患者さんの症状の改善，または緩和を目的に，患者さんとの“関係”と交わされる“言葉”を用いて行う治療を精神療法といいます。大別すると，患者さん自身を支えて安定させ，回復を待つ支持的療法と，問題解決を主眼とした指示的な療法の2タイプです。

　最近注目されている認知行動療法は，支持的な療法と指示的な療法の中間に位置しながら，患者さんが自発的に問題解決策を選べるように促す介入法です。うつ病や不安障害などに対する実証的な効果は世界で数多く報告されており，日本でも2010年にうつ病の認知行動療法が保険適用になりました。

――効果の高さが実証されたことで，今後の活用がますます期待されますね。

堀越　確かにそうなのですが，方法にエビデンスがあるからといって，その方法を用いれば誰もが効果的な治療を行えるわけではありません。天下の名刀を手に入れても剣の達人になれるかどうかは別問題です。精神療法を行う医療者はきちんと訓練を受けることで，その質を保証していかなければならないと思います。

質を高め，保証する「スーパービジョン」

――質を保証するためには，どのようなことが行われるべきでしょうか。

堀越　米国では，精神療法の質を担保するために，精神療法を行うサイコ・セラピストはライセンスの取得が義務付けられています。基本的には，大学院で修士課程2年間，もしくは博士課程5年間の精神療法についての教育を受けた後，サイコ・セラピストになるために必要な臨床時間が満たされた段階で試験を受けます。また，精神科の医師の場合は研修医のときに精神療法の研修を受けなければなりません。

　サイコ・セラピストになるためのこうした訓練では，座学だけでなく，相当量の「スーパービジョン」付きの臨床経験が課されています。スーパービジョンとは，自分が行った精神療法について，有資格者から個別，または集団で指導を受けることです。外科の研修医が，指導医の手術を見て学ぶだけでなく，指導医の監督下で手術経験を積むのと同じですね。

――受験資格を得るために，何回ぐらいスーパービジョンを受けなければならないのでしょう。

堀越　博士レベルか修士レベルかで違いますが，博士レベルですと受験の条件として合計3000時間程度の臨床経験が求められます。そのうちどの程度の頻度でスーパービジョンを受けるかは州の規定によって異なります。例えば治療面接3回につき1回のスーパービジョンを受けるとすると，合計1000回になりますね。

――他にはどんな訓練を受けますか。

堀越　通常は，まずコミュニケーションなどの基礎を学びます。大学院修了前の1年間はインターンシップで専門性を高めますが，それまでの段階で外来患者や入院患者，子どもから大人までかかわることで，臨床的な経験を幅広く積みます。このように，欧米では精神療法の基礎を臨床現場に出る前に