【interview】

見えない褥瘡を診る
看護師がエコーを活用する時代へ

富田 則明氏（東葛クリニック病院臨床検査部／超音波検査士）
浦田 克美氏（東葛クリニック病院看護部／皮膚・排泄ケア認定看護師）

　エコー（超音波検査）による褥瘡診断は，患者に対して非侵襲的であることに加え，皮膚表面の観察のみでは難しいDTI（deep tissue injury：深部組織損傷）の鑑別を可能にするため，褥瘡管理の新たな手法として近年注目されている。本紙では，『褥瘡エコー診断入門』（医学書院）の著者であり，日常の回診でポータブルエコーを用いて患者の褥瘡鑑別に取り組んでいる東葛クリニック病院の富田則明氏と浦田克美氏に話を聞いた。

――どのような経緯で，褥瘡回診にエコー診断を導入されたのでしょうか。

浦田　2008年に，皮膚・排泄ケア認定看護師のセミナーで，DTIを見るのにエコーが有効だと習ったのがきっかけでした。当院では透析患者のバスキュラーアクセスおよび中心静脈カテーテルの穿刺支援のためにポータブルエコーが導入されていましたが，それまで私自身は使ったことがありませんでした。そこで，超音波検査士の富田さんに相談し，その日から褥瘡回診に同行していただき，ポータブルエコーを用いるようになったのです。

――初めて褥瘡のエコー画像をご覧になったときは，いかがでしたか。

浦田　さっぱりわかりませんでした。徐々に目が慣れて読めるようになりましたが，実際に自分でやってみると，プローブを当てる角度や力の入れ方などのちょっとした違いでエコー画像がガラッと変わってしまい，全然うまくできませんでした。

　でも，富田さんが描出された画像を見て，これは褥瘡の予防ケアを大きく変える可能性があるものだと実感しました。それから，富田さんにエコーの使い方を教えていただくことになったのです。

富田　朝の時間など，仕事以外の時間も熱心に練習されて，1か月ほどでかなり上達されましたね。最近では私がいなくても，一人で患者さんのエコー写真を撮り，後から一緒にディスカッションすることもあるぐらいです。

写真：褥瘡回診のもよう。プローブを操作しているのは浦田氏。隣にいる富田氏や病棟看護師らとエコー画像を確認しながら，褥瘡の鑑別や経過確認を行う。検査終了時，浦田氏は「だいぶよくなっていますね」と患者さんに声を掛けた。

見えない褥瘡の原因をチームで探る

――褥瘡回診でエコーが活用されるのは，どんな場面ですか。

浦田　いちばん役立っているのは，ステージI（NPUAP分類）の発赤とDTIの鑑別ですね。DTIとは，皮膚表面からは確認しにくい皮下組織の損傷のことですが，一見，発赤程度に見えるものでも，放っておくと急速に深い褥瘡に進行することがあります。エコーを使えば皮下組織の損傷をはっきり確認できるので，その部分の除圧や全身管理，栄養管理を徹底することによって，DTIを示す低エコー所見が消失するという体験を何度もしました。患者さんの苦痛が少なくて済む上に，私たちが処置する労力や医療材料も削減できます。「予防に勝る治療はない」と実感しています。

――エコーの導入に成功したポイントは何でしょうか。

浦田　看護師と超音波検査士が一緒に褥瘡回診に入り，エコー検査を行っていることが大きいと思います。看護師は患者さんの活動性や可動性，全身状態を含めてアセスメントしながらエコー検査を行うことができる一方，検査の専門家である超音波検査士は，毎週同じ部位を同じ角度で撮影し，経時的な変化をわかりやすく画像化することができます。両者の連携によって，DTIの早期発見・早期治療が実現したのだと思います。

富田　超音波検査士である私は，褥瘡回診に参加し始めた当初，エコー画像から深部の状態を鑑別することはできましたが，それがDTIであるという評価や発赤，栄養状態などの患者さんのアセスメントはできませんでした。そもそも，患者さんのお尻の写真を見ても，誰の傷かを判別することすらできませんでした。しかし回診を続けるうちに，エコーの所見と傷の所見が一致するようになり，患者さんの顔と名前も覚えられるようになりました。

　次第に，どんな処置をすべきかわかるようになり，看護師だけでなく，理学療法士や栄養士，薬剤師と情報を共有しながら，チームで患者さんの治療に取り組めるようになりました。以前は「私はエコーのプロだから，エコーだけやっていればいいや」と考える部分があったように思いますが，今はエコー所見に興味を持ってくれる仲間と一緒に治療に取り組むことで，私もチーム医療に必要な一部を担えているかなと感じています。

浦田　エコーを用いることによって，DTIの疑いがある部分が低エコー所見として画像化されることは，病棟看護師の褥瘡ケアに対するモチベーションの向上にもつながっています。それまで「見えなかった」褥瘡が可視化されると，「なぜこの部位にDTIができているのか」を，病棟看護師を含めた医療チーム全員が考え始めます。

　そうして疑問を持ちながら患者さんの生活を観察していると，患者さんの日常動作にDTIの発生原因となる行動があることに気付くケースも増えてきます。エコーによってDTI疑いであることや，皮下損傷の範囲が可視化されると，より危機感を持って普段のポジショニングなどに注意を払えます。さらに次回のエコーで，DTI疑いの低エコー所見が縮小されていれば，それが次の処置へのやる気につながります。

　DTIの悪化を防ぐケアは，いわば「目に見えない部位」へのケアです。エコーを使うと，そうした目に見えない部位へのケアが正しかったのかどうかを客観的に確認することができるのです。

写真左：富田氏「練習すれば，必ずエコーを使いこなせます。看護師のエコー活用を期待しています」／中央：浦田氏「エコーの腕をさらに磨き，今後も看護場面での活用方法を提案したいです」／右：東葛クリニック病院で用いられているポータブルエコー

看護師の五感に根拠を持たせるエコー

――エコーの導入を考えている方々にアドバイスをお願いします。

浦田　ポータブルエコーがない病院では，まず機器を購入する段階にハードルがあります。ただ，褥瘡鑑別のためのエコーには診療報酬がつくので，エコーが褥瘡やDTIを予防することや，それによって削減できる医療費を，病院にうまく提示することが重要でしょう。また，購入後に機械を活用できるよう，事前に臨床検査技師や超音波検査士の協力を得ておくことも大切です。

富田　冒頭でもお話しされたように，ポータブルエコーは，褥瘡の鑑別だけでなく，バスキュラーアクセスや中心静脈カテーテルの穿刺支援にも使えるため，安全対策委員会と一緒に機械を導入する病院もあるそうです。

　ポータブルエコーの可能性はほかにもさまざまあります。看護師さんが日常的に使用するようになれば，例えば夜中に患者さんがお腹の張りを訴えた場合，わずかな時間で腹水がたまっているのか，尿がたまっているのか，ガスがたまっているかなどの判断を下し，迅速に対応することができるようになるでしょう。こうした「観察目的のエコー」ができるようになれば，医師にとっても看護師にとっても負担が軽減されると思います。

浦田　今はまだエコーを扱える看護師はごく一部ですが，いつか聴診器と同じ感覚でエコーを使う時代がくると思います。よく看護師は「五感をフルに使って」と言われますが，エコーはその五感に根拠を持たせてくれる素晴らしいツールです。ひとりでも多くの看護師がエコーに関心を持ち，使ってくれることを期待しています。

◆ポータブルエコーを用いた褥瘡回診の見学をご希望の方は，東葛クリニック病院（047-364-5121またはinfo@tokatsu-clinic.or.jp）までお問い合わせください。